痞满

孙文垣治陈松弈，五更胸膈胀痛，寒热温凉遍尝不效。诊之右寸软弱，左平，两尺亦弱。孙曰：此肺肾二经之不足也。补而敛之，可无恙矣。以人参、破故纸、山茱萸各三两，鹿角胶、鹿角霜各五两，杜仲、巴戟、茯苓、车前各一两五钱，山药二两，鹿胶酒化为丸，空心淡盐汤送下。又以御米壳三两去筋膜，蜜水炒诃子面煨去核一两，陈皮一两五钱，蜜丸，五更枕上白汤送下一钱，服一月病不再发。

俞按：人参、鹿胶之丸，人犹能用，粟壳、诃子之方，梦想不到矣。与陈武塘噙化丸，可比熊掌猩唇，各一异味。

雄按：此条不但脉象属虚也，膈胀只在五更，则余时不胀，显为虚证。人参、鹿角之丸，佐以茯苓、车前，是导之下行，以敛虚气之上逆，故不用蜜丸，而送以盐汤。粟壳、诃子之方，丸之以蜜，服于枕上，是使其留恋胸膈，收敛肺化痰之积，用药之法，真丝丝入扣也。

杨曰：注语精极。

又治李古愚，每食后即大便，腹皮稍胀急，胸膈满闷。医与参、术则痞闷愈甚，小水清而长。孙脉之左寸涩，右寸滑，按之如黄豆大，且鼓指，关尺之脉皆弦小，左尺迢迢有神。杨曰：列脉象甚明晰。据脉，乃积痰郁滞于肺莫能出，以致大肠之气不固也。法当效丹溪治乃叔用吐以去上焦痰积，而大便自实矣。先用苦梗、芦菔子各三钱，白蔻仁、橘红、山栀各一钱，川芎五分，生姜三片，葱白三茎。煎服探吐，不能尽出。又以芦菔子一合擂浆水，加蜂蜜与半碗饮之，始吐胶痰二碗。平日每小水则大便并行，吐后小水始能独利，连行三四次，而胸腹宽舒。初亦以吐为惧，至是豁然称快，大便亦不频下矣。再以二陈汤加白术、旋覆花、麦芽调理全安。

俞按：右寸滑而有力，故知肺有积痰，左尺迢迢有神，故可吐而不伤。

陈武塘曰：余长子揆，向患遗精，于天启丁卯冬，遗证大作，肾窍漏气出如烟雾，时作时止，眠食渐减，形瘁骨痿，大便艰涩，其色颇黑。用猪胆汁入大黄、皂角末导之。初用甚快利，并上部诸火亦觉清息，延至戊辰六月，则愈导愈秘。因思胆汁、大黄苦寒，皂角刮削脂膏，故求润而弥燥，乃以猪胆去汁入蜜同温水满之以为导，导久而便始不艰。然八月后不能起床，至己巳五月，肌肉愈瘦，眠食愈减，胸膈如有物踞之，腹则空虚，上则痞闷，每食少许，辄停留不下，隔六七时犹嗳，呼吸之气亦碍而不畅。以为因虚致滞，则服人参必增懑；以为稠痰蓄血，用疏快之剂，又无寸功。身常畏寒，夏令犹掩重帏，惟身不热，口不渴，声音虽轻而不变，面色白而不赤不黑，每日仅用粥饵二盏，或终日不食，旁人疑在旦暮，却已绵延两载。时名医高果哉、孙见心晨夕诊视无功，又延姑苏柯生，柯大言人也，乍闻其论不胜喜，及治罕效。乃追忆从前大肠气数不禁，遂觉胸膈痞闷，继因过防衄证，日饮童溺，及滋清药过多，大便渐润。然大便后即觉腹中虚怯，而胸膈分毫不宽，若大便所下甚多，则胸膈痞闷愈甚，于是疏上补下，茫无措手。远延镇江张承溪至，张诊二次，曰：男子久病，以太溪、冲阳脉决其死生，今六部无险，太溪、冲阳有根，必不死之脉也。其证名为下脱。凡阳气上绝，阴气不得上交于阳，则为下脱，阴窍漏气是也；阴气下绝，阳气不得下交于阴，则为上脱，耳中出气是也。方家以失血之证为错经妄行，而不知气证亦有错经妄行者。盖肾纳气，过泻成虚，则肾气不能自纳，遂错行而妄漏。经云醉饱入房，五脏反覆。五脏部位宁有反覆之理？正谓其气错乱也。今未能提其气复使归经，所以时漏不止，漏则气虚，气虚于下，则痰结于上，故饮食难化而成郁结痞满之证。今用药疏导郁滞，不宜误用滋阴；宜有提有降，合成疏通，不宜专用顺气，若认此为阴亏之证，遂谓虚不受补者不治，则大误也。阴虚生内热，岂有阴分大亏，卧床年半，而不发骨蒸潮热者乎？（雄按：可治之机在此。）滋阴之药，不惟无功，且于开胸膈进饮食有大碍。今但使膈间日宽一日，穀气日增一日，则阴不补而自补矣，（雄按：论证论治，句句名言。）起色可指日而待。煎方用苏子、山楂各二钱，橘红、半夏曲各一钱五分，茯苓、乌药、香附、五穀虫各一钱，升麻八分，柴胡四分，临服入韭汁二匙。此方疏郁为主，而升降互用，其旨颇精。服二十剂，虽不大效，然视向之服一药增一病者，则霄壤矣。秋初张别去，余因其疏郁大旨，为之推广通变，自定噙化丸，用人参六钱，醋制香附、橘红各四钱，贝母、桔梗各三钱，松萝茶二钱，白蓬砂、西牛黄、乾蟾炙存性各一钱，薄荷叶三分，以乌梅肉二钱蒸烂，同竹沥梨膏为丸，每丸一钱。余因胸中结块，原起于午食后即卧，用噙化丸，使睡中常有药气疏通肺胃之间，彼将欲结药往疏之，新结不增，旧结渐解。卧时成病，以卧时治之，且病在膈上，不用汤之荡涤，丸之沉下，（雄按：胸膈痞塞者，坚硬之丸并不能沉下，徒增其病耳。而用噙化丸徐徐沁入，日计不足，月计有馀也。）服六七十丸后，膈间渐宽。尔时医家疑气坠之证，恐深秋逾剧，以秋金主降也。余谓肺主气，气得其令，则降者自降，升者自升，各得本职，非谓有降而无升也。能使清升浊降，则气坠之病，正宜愈于深秋。（雄按：陈公因承溪之旨而推广变通，可谓善得师矣。）其噙化丸中不用升药，洵为青出于蓝。论气数言，尤推卓见。至八月病人偶伤麦粉，下以沉香丸，忽去胶痰数升，胸膈顿爽，殆药力渐到，而元气渐回，邪无所容，而乘势自下也。然气弱形羸，长卧不起如故。冬底医家又防春来木旺，脾病转剧。余曰无忧。凡脾受肝克，则畏木气来侵，今乃脾困而非脾弱，冬气闭塞，脾困所畏，幸喜及春，方藉木气疏通之，已而食果稍增，肌亦渐泽，五脏之情变化如此，执生克之常，几何而不误人。（雄按：即《内经》土得木而达也。）庚午四月，张公复至，曰胶痰去，病根拔矣。骨痿不能自行立者，湿气留伏脾经故也。投以白术煎，用白术一斤，苍术四两，作膏服之，未终剂而起。此病奇而久，约费千日之医治，竟得全生，故备识之。

俞按：陈公以缙绅先生而讲医理，却极精深。所论噙化丸治法微妙，切合病机，虽老医见不到此。（雄按：《广笔记》庄一生曾用此法，宜参。）至于张承溪之用术煎，不认骨痿为肾虚而为脾湿，见亦高人数等矣。（雄按：张公早洞悉其病源也。盖湿痿与阴虚痿见证相似，而病源迥异，须参脉色舌苔及便溺，自有分别。）