血证

东垣治一贫病吐血案。

俞按：此条认病制方，其义最精。药之分两甚轻者，因受病在卫在肺，皆系亲上部位。经云：补上治上制以缓，缓则气味薄也。然系久虚之体，热为寒束，故用此法。若体不虚而热为寒束者，又当以麻杏甘膏汤加血药以治之。

孙文垣治藏六老案。

又治族侄明之作文过劳，痰火上逆，大吐痰沫，因而呕血，一涌数碗，昏晕汗出，奄奄而卧，略不敢动，稍动即呕吐而血随出，色鲜红，饮食汤水皆不敢入，入即吐而眩晕，血即随之。医谓血涌如泉，体热脉大，眩晕而药难入，似无佳兆。孙诊之曰：无妨。凡看证要圆活，勿拘泥。经云：心主血，肝藏血。又云：怒则气上。又云：脉虚身热，得之伤暑。今左脉弦大，右脉虚大，是不独作文劳心动火，且亦被怒伤肝，抑又为暑所逼，以致木火上升，眩晕作吐。经云：诸风掉眩，皆属于肝；诸呕吐逆，皆属于火。又诸动属火，内为木火上冲，外为暑气所迫，故吐而汗多，血随吐出也。先以白丸子三钱解其暑气，清其痰饮，抑其冲逆，则吐可止，吐止气平，血自归经。服后果嗒然而睡，醒则吐止食进，眩晕寻已。继用滑石、香薷雄按：此味不妥。各三钱，黄连、扁豆各一钱五分，竹茹一钱，甘草五分，四帖而痊。

俞按：上条胸背皆胀，服阴药胀更甚，合以两关脉之洪滑有力，尚易辨其非阴虚，况恼怒食犬，亦可问而知之。此条因作文过劳，呕血数碗，昏晕汗出，稍动即吐，而血随至，势殊危矣。况右脉虚大，不认为虚而认为暑，竟合左脉之弦大，大剂清暑清肝，真妙手也。

雄按：关琴楚令孙少西之证，与此略同，今年三十四岁，素善饮，夏季忽患发热呕吐腹痛，伊父母以为痧也。诸色治痧丹丸遍饵之，寻即气冲咳嗽，血涌如泉，不能少动，动即气涌，血亦随之。沉某但知其阴分素亏，遽从滋补，服之益甚。延余诊之，左脉弦洪而数，右洪大，曰：虽属阴虚，但饮醇积热于内，而暑火外侵，所服治痧诸药，无不香窜燥烈，诚如火益热矣。苟不亟为清解，则邪无出路，气何能平，血何能止乎？而家素畏凉药，连服滋补不应，遂求乩方服之，药虽离奇，并木鳖、麝香，亦信而不疑。旬日后吐血已尽，气出如奔，自汗形消，热犹不退，彻夜无寐，舌绛无津，再求余治，脉已细数如丝，不能救药矣。

董元宰少妾吐血蒸嗽，先用清火，继用补中，俱无效。士材诊曰：两尺沉实，少腹按之必痛。询之果然。此怒后蓄血，经年勿去，乃为蒸热，热甚而吐血，阴伤之甚也。以四物汤加郁金、桃仁、穿山甲、大黄少许，下黑血升余，少腹痛仍在。更以前药加大黄三钱煎服，又下黑血块如桃胶蚬肉者三四升，腹痛乃止，虚倦异常，与独参汤饮之，三日而热减六七，服十全大补汤百馀日而康。

俞按：两尺沉实，决其少腹有瘀，因瘀而蒸热，因蒸热而吐血，盖从脉象认得病根，故大下之而病根拔也。

喻氏治顾枚先案。

俞按：此条议论制方夐绝人寰，岂西昌真有隔垣之见，如长桑、元化哉？亦惟熟于《内经》，而善于运用，则引集经义，证合病机，头头是道，无勉强附会之类矣。士材云：熟读而精灵自启，深思而神鬼可通。诚哉是言也！

周慎斋治陈姓人，年三十五岁，性嗜酒色，忽患吐血，一日三五次，不思饮食，每日吃粥一碗，滚酒反用数杯，次日侵晨再吃粥，前粥尽行吐出，吐后反腹胀，时时作痛呕酸，昼夜不眠，饮滚酒数杯略可，来日亦如此，近七月矣。医人并无言及是积血者，俱言不可治。周诊之，六脉短数，曰吐后宜宽反胀，吃滚酒略可，此积血之证也。盖酒是邪阳，色亦邪阳，邪阳胜则正阳衰，又兼怒气伤肝，肝不藏血，思虑伤脾，脾不统血，中气大虚，血不归络，积血中焦无疑。宜吐宜利，但脾胃大虚，不使阳气升发，阴寒何由而消？先用六君子汤，白术以苍术制之，加丁香温胃，草蔻治中脘痛，三十馀帖，再用良姜一两，百年陈壁土四两同煎，待土化切片，陈皮去白，草蔻、人参、白术、茯苓、甘草、胡椒、丁香各五钱，细辛四钱，共为末，空心清盐汤或酒送下二钱。此药专在扶阳，积血因阴寒凝结，阳旺而阴自化。服药后血从下行者吉，乃血从上吐，约六七碗，胸中闷乱，手足厥冷，不省人事，急煎人参五钱，炮姜八分，遂静定。后胸中闷乱，脐下火起而昏，用茯苓补心汤一剂而安。后用六味加炮姜、人参而痊。

俞按：此条认病有卓见，用药有妙解，与吐血治法绝不相关，因在血止后得吐反胀，当治其胀耳。案中邪阳胜则正阳衰，至言也。凡人逞欲，藉酒为助，自觉阳强可喜，不知仍靠命门真阳作主。迨欲既遂而邪阳息，真阳始宁。欲火频起频息，真阳必渐用渐衰。或欲起而勿遂其欲，似与真阳无损。然如灯火本明，而于灯下另添一火以逼之，此火渐旺，则灯火渐灭，理更可悟。故凡中年之后，多病之人，必以闭关为福，尤以泊然不起欲火为大福也。

张路玉治陶震涵子，劳伤咳嗽失血，势如泉涌，服生地汁、墨汁不止，用热童溲二升而止。张诊其脉弦大而虚，自汗喘乏，至夜则烦扰不宁，与当归补血汤，四帖而热除。时觉左胁刺痛，按之漉漉有声，此少年喜酒负气，尝与人斗很所致。与泽术麋衔汤加生藕汁调服，大便即下累累紫黑血块，数日乃尽。后与四乌鲗一藘茹为末，分四服，入黄牝鸡腹中煮啖，留药蜜丸，尽剂而血不复来矣。

俞按：自汗喘乏，脉弦大而虚，不混投地黄汤、生脉散，高矣。用补血汤者，以其夜间烦扰不宁耳。至因胁痛，想及斗很，则此人形色必壮实，故消瘀不补益，最为得法。

又按：吐血一证，近日最多，有有因而患之者，亦有无因而患之者。外因六淫之邪，动血犹轻；内因酒色忧愤，动血为重。及不内外因，作劳举重，忍饥疾行，皆使失血，然尚可求其因而治之。若与诸项并不相犯，无端而吐血，此则最重。《内经》谓地居太虚之中，大气举之也。大气偶泄，即有地震山崩之患，而水不安澜，或溢或竭。人身亦然。大气厚足以包固，纵犯三因，亦成他病，不至吐血；大气衰不能担护，如堤薄而水易漏，堤塌则水必决也。世人只守血热妄行一说，误矣。至缪氏治吐血三诀，举世奉为明训，实未细绎其义耳！首条云宜行血不宜止血固是，然行血之药，惟有大黄，所谓血以下行为顺也。又须看其血证之久新，与失血之多少而去取之。盖宜下于妄行之初，不宜下于脱血之后也。今本文不注明行血者何药，但云行血则血循经络，致近日有多服山羊血而死者，安知不误于此句？至于血来汹涌，必须止之，古方花蕊石散、十灰散及童便、墨汁等，皆欲其止也。止之后或消或补，尚可缓商，任其吐而不思所以止之，何从求活？特是止血之法，贵于虚实寒热认得清，斯于补泻温凉用得当耳。本文云止之则血凝，血凝则发热恶食而病日锢，抑思今之吐血者，每多发热恶食，何尝由于血凝耶？果系血凝，则仲景大黄蟅虫丸尚可救之，只虑血去无算，阴虚则病，阴竭则死，奈之何哉！此条宜补肝，不宜伐肝，注谓养肝则肝气平，而血有所归，伐之则肝虚不能藏血，血愈不止，此说诚妙。然亦要看脉象若何，肝阴固宜养，肝阳亦宜制。设遇木火两亢，血随气逆者，则抑青丸、龙胆泻肝汤、醋制大黄、桃仁、枳壳、青铅、铁锈水等，何尝禁用。盖用得其道，则伐之即所以补之，不得其道，而徒奉熟地、当归、萸肉、枸杞等为补肝之药则谬矣。（雄按：诸病皆然，医宜识此。）末条宜降气。夫气有虚实，亦分寒热。血证之气虚者多，实者少，热者多，寒者少，惟恃强善怒之人，肝气实而吐血往往有之，抑肝清肝，宜降气，又宜降火矣。他如肺气虚而不降，则生脉散、观音应梦散；中气虚而不降，则四君子、参橘煎；肾阳虚不能纳气而不降，则八味、黑锡丹；肾阴虚不能纳气而不降，则大补阴丸、三才封髓丹。必求其所以不降之故而治之，斯为善降，乌可恃韭汁、苏子、降香为下气药耶？（雄按：凡用药之道，不论何病，皆当求其所以然之故而用之，不独此也。）至不宜降火之句，医中狡狯者藉为口实，辄称吐血服生地、麦冬必成劳病，随将假阿胶售人以代二物。（雄按：即不售假阿胶者，亦藉此为口实，不问其病因，辄用人参、熟地、甘草、乾姜、附、桂、黄耆等热补药以误人矣。）不知世之一见血证，概用生地、麦冬，诚应诃责，若将二特屏弃，岂非因噎废食乎？（雄按：岂但此耶，甚有凡属清凉之品，如沙参、竹茹等药，一概视同砒鸩者矣。）馀生平所见血溢上窍之人，合乎丹溪所谓阳盛阴虚，有升无降者，十居八九；合乎仁斋所谓阳虚阴必走者，百中一二而已。惟虚而有火者，清补并用；虚而无火者，气血兼培。或宜降火，或不宜降火，总无一定之法也。若谓服苦寒药必死，则仲景《金匮》之泻心汤，不几为罪之魁哉！

杨曰：舒驰远于虚损失血，极斥滋阴之谬，陈修园亦主此说，或俱未见此等证乎？