虚损

丹溪治一老人头昏眩而重案。

俞按：脉缓大重按无力，参、耆、术是矣。连柏丸何耶？盖以其微渴，大便四日一行，是缓大为虚中有热也。

李士材治何金阳令郎患虚损，梦遗盗汗，羸顿已极，简其所服，以四物、知、柏为主，芩、连、二冬为加减，诊其脉大而数，按之极软。李曰：中气大寒，反为药苦矣。乃以归脾汤入肉桂一钱，人参五钱。当晚得熟寐，居十日而汗止精藏，更以还少丹兼进补中益气，间服而瘥。

俞按：脉大而数，按之极软，诚宜温补矣。然用补得数脉退则愈，数脉不退，则仍不愈也。亦惟大而数，按之极软，故可温补；若细而数，按之极软，死期已近，温补何益耶！

杨曰：分别精当。

吴门张饮光，发热乾咳，呼吸喘急，服苏子降气不应，服八味丸，喘益急，迎士材视之。两颊俱赤，六脉数大。曰：此肺肝蕴热也。以逍遥散用牡丹皮一两，苡仁五钱，兰叶三钱，进二剂而喘止。以地黄丸料，加麦冬、五味，熬膏服而痊。

又治主政唐名必劳心太过，因食海鲜，吐血有痰，喉间如鲠，日晡烦热，喜其六脉不数，惟左寸涩而细，右关大而软，思虑伤心脾也。以归脾汤大料加丹皮、生地、麦冬。二十剂而证减六七，兼服六味丸，三月而愈。

俞按：上条以服温纳不应，悟其病因；此条于左寸右关得其病因。上条喜脉之数大，此条喜脉之不数。盖二人俱系新病，一实一虚，尚易辨也。

雄按：两条凭脉论证固有卓识，而用药皆未尽善也。

叶天士治一人，年二十岁，夏月咳嗽，时带血出，常发寒热，食减形瘦，口不渴，行动时或仆地，有日轻，有日重，（雄按：因此故断其当发疟。）牙宣龈肿，晨起则血胶厚于齿龈上，脉细带数。群以弱证治，二地、二冬等滋阴药，遍尝不效。叶用芦根、滑石、杏仁、苡仁、通草、钩藤、白豆蔻，嘱云服二十帖全愈矣。若不满剂，后当疟也，其人服十帖已霍然，即停药，十月中果发疟，仍服此药而疟愈。

俞按：此系伏暑，（雄按：暑兼湿也。）似乎虚劳，故决以后当发疟。设遇立斋、景岳、慎斋、慎柔诸公，此人无生理矣。

雄按：虚劳因误治而成者多，余案中屡言之矣。有高某者年逾冠，于去秋完姻之前，曾患吐血，治愈之后，患疥遍身，上及耳头，至今夏仲疮愈，血复上溢，医谓虚损也。迨血止后，痰嗽不已，寒热时形，或碍左眠，或妨右卧，形消食减，左胁聚瘕，诸药备尝，不能起榻矣。延余诊之，脉虽弦数，而兼软涩，嗽必痰出而始松，舌色紫黯无津，汤饮下咽则胀，夜间不嗽，溺涩便艰，并非虚损。而病逾一载，初起必由吸受暑热，殆滋补早投，遂致血痹于络，气滞于经，升降失调，机关窒塞，亟宜通展，庶可渐瘳。予苇茎汤合雪羹，加沙参、旋覆、竹茹、冬虫夏草服之。病人云：前次所服，皆是滋润之药，下咽后，胸腹极其不舒，今服此剂，甚觉舒畅。二剂后，腹微痛，解青粪一次，嗣后每服药，必下一次，其色渐黑，甚至如胶如漆，而各恙皆减，饮食渐加。继去桃仁、雪羹，加养阴之品，调理而愈。昔袁简斋太史云：人身气血贵乎流通，否则有馀者为痈疽，不足者为劳瘵。杨素园大令谓袁公真绝代聪明人，虽不知医，而此二语，已将虚实诸病因括尽无馀，奈古今之以名医称者，竟未达此义也。

天士治黄公子劳病案曰：大凡精血内夺为虚，虚不能自复为损，但须分析自上自下，从阴从阳起见为调理。是病始于饮酒劳心，营气先伤，心阳下溜，肾阴不主涵蓄，素多梦遗。上年九月先有泄泻，继发痎疟，虽暑湿热六淫外侵，然邪之所凑，本气先虚，血附于络，络凡十五，络伤血溢，莫能堵御，皆是阳气动极无制，譬诸飓风波涛矣。阳和风息，势必渐缓。但既去难追，所谓血脱益气，以无形能生有形也。必须静形体，宁神志，令阴平阳秘，以收全功。用药亦本四时生气，间有客邪标恙，惟投轻剂一二即止。（雄按：虚人受感，宜知此法，俾即解散，则本元不伤。）昧者杂以温补，遂致外邪留恋，反致戕元。冬春两季按法，入夏色脉颇安。然里真未复，长夏阳泄地升，深抱复发之忧。果以霉湿潮蒸，骤暖郁勃，遂令诸脉中之气皆泄，络中之血大沸，一损再损，脏真少藏，奇经八脉乏气支持，冲任由前而升，咳逆烘热，蹻维失护，督脉无权，炎熇日炽，脂液日消。急固护大气以包举，渐引渐收，冀其根蒂之把握，次则调和中土，以安穀知味，百日安静，再为斟酌，其清凉治嗽，热燥刚补，一概屏弃。天暑午后服生脉散，若便溏泻则停之。每晨服一气丹丸。遗滑必用桑螵蛸散。饮食不和用异功散加炒黑神麴、炒黑麦芽。四君子汤兼参苓白术散间服。

俞按：此论真虚损病之上池水也，其方亦虚损病之返魂丹也。较夫专于滋阴专用补阳者，偏陂平正，奚啻霄壤。

雄按：上损下损，皆以脾胃为扼要，固治损之大旨也。然亦此人脾胃素弱，故病前先有泄泻，而病后调理于天暑服生脉散时，独嘱云便溏则停也。设病属肝肾真阴不足，能食便艰者，亦不能舍滋濡之药为治矣。故医者治病，必先辨症而后议药，不可因俞氏之言，以为凡治虚劳，概不用滋阴补阳之药，而专以此数方，恃为返魂丹也。

喻氏治杨季登长女案。

俞按：此条见识最高，用药甚巧。然幸不咳嗽，想其饮食虽少，未必大减，故以苦寒取效。（雄按：饮食大减，因于脾胃弱者，大忌苦寒。若因热郁气滞而减，则苦药开泄，病去而食自加矣。）但不知脉之数乎？大乎？有力乎？设脉至细数无力，兼见便溏食减，此方其可用乎？因思生平所见损怯证，大抵阴阳亏损者居多，如此案之可用大剂苦寒，及可用大剂热补者殊少。（杨曰：此真阅历之言。）盖阳虚易治，阴竭难治。譬之盆花，泥干根藁，日以一匙之水浇之，岂能望活？（雄按：惟根未全藁，尚有一线生气者，灌溉得宜，未尝不可转活，滋濡之法，理亦如是。）惟霖雨霢霂，庶可复生。夫雨从何来，惟地气上而为云，斯天气降而为雨。但得脾胃健旺，嗜食善化，则水穀之精华上供于肺，可拟诸云；而肺以其精华下溉百脉，可拟诸雨。（杨曰：理虽极是，无如损之重者，多不能食，殊难望其脾胃健旺也。）此虽老生常谈，实系养阴要旨也。

雄按：此说极是。但真阴亏损之证，亦有虽能食而不可治者。曩诊闻步洲孝廉病，形虽消瘦，胃纳不减，且能肩舆出门，惟脉甚细数，而兼弦涩。坚辞不治。（杨曰：凡损症得细数脉，无不死者。）逾月其同年商华伯谓余曰：君何指下有神耶？步洲并不上床，忽于食后释箸而逝，数日前医犹谓其能食可以无虑，此曷故也？余曰：真阴亏损，能食不充饥肤者，死证耳。