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李×× 男 47岁
患者于八年前开始有思想难于集中，伴有“强迫观念”。强迫观念表现多种多样，有时倒了一杯冷开水，却想它是生水，不能摆脱这种念头，以致不敢喝它；有时玩弄花盆时，有一种控制不住的冲动想摔碎它；有时对轻轻的翻书声会听作很大声音，而且引起惊跳。睡眠不安，白天精神恍惚，阵阵烦躁。口渴引饮，胃口不香，大便通畅，小便如常。经常有腰腿痛及头痛、腹胀满的苦诉。面色暗黑带红，口唇暗，舌苔薄润。脉弦动，舌质微红，有细裂纹，腹动悸明显。神经科诊断为神经官能症伴强迫观念。每天吃14片眠尔通（0.8，3次/日），夜间还要吃色可那、多利丹（Doridan）、泰尔登等类镇定安眠药物。
1961年2月9日初诊：中医辨证，根据烦躁、腹胀、面色暗黑躁热，脉弦劲，舌红有裂，腹动悸等证，属痰热内郁。给柴胡加龙骨牡蛎汤加减治之。
柴胡 6克 桂枝 3克 龙骨 30克
牡蛎 30克 半夏 6克 大黄 3克后下
竹茹 9克 炒甘草 3克 白芍 9克
琥珀丸 1.2克分吞七帖
1961年2月18日二诊：服上访七帖后，烦躁减轻，腹胀满亦减轻，强迫观念多集中在肝脏方面，因为体检时发现肝肿大（肋下2公分），于是肝区痛也是成了主诉。肝功能正常。脉弦劲，舌质有一点暗斑，口唇暗。腹动悸明显。以其精神症状与瘀班、口唇暗相结合，考虑从活血化瘀治疗，拟方四逆散加活血化瘀。
柴胡 6克 枳实 9克 白芍 9克
炒甘草 4.5克 决明子 18克 桃仁 9克
丹参 9克 七帖
1961年2月27日三诊：近日肝区痛有所减轻，而腰腿痛明显。服中药时大便通畅，停药后大便困难。咳痰不多。心中郁闷，烦躁。面色暗晦。脉弦。舌苔薄白润，质暗红。神经科检查：颅神经检查阴性，四肢运动肌力、肌张力均正常，无病理性反射。中医拟方从瘀热治疗，予桃仁承气汤加味。
桂枝 6克 大黄 6克 桃仁 9克
丹皮 9克 红花 4.5克 当归 6克
白芍 9克 甘草 6克 风化硝 6克，冲入头汁 七帖
1961年3月6日四诊：服桃仁承气汤加减，以上诸证均有减轻。患者信心很高，希望原方再服。
1961年3月27日五诊：患者因“强迫观念”消失，已将眠尔通由14片/日减到4片/日，不服其它安眠药，夜间尚可入睡。舌淡，左边瘀斑仍在，口唇暗。脉弦较柔。虽然瘀斑还在，但瘀引起的多种症状消失，故改给甘麦大枣合温胆汤收功。
甘草 6克 浮小麦 30克 红枣 7枚
竹茹 9克 半夏 9克 枳实 6克
陈皮 4.5克 五味子 3克 川连 1.5克 14帖
按：强迫症(OCD)是临床常见的精神障碍，是以无法控制的强迫思维和强迫动作为特征的神经症性障碍，症状严重时会明显影响患者的工作和生活能力，不及时诊治病程容易迁延。强迫症的症状主要包括：怕脏、怕污染；持续的检查；反复性、闯入性思考关于躯体的、攻击性的或有关性方面的内容；极度缓慢；不寻常的关注条理性和对称性。中医学中没有对应的病名，临床治疗还需辨证区别治之。
本案治疗并非一蹴而就，此过程中夏先生不断调整辨证思路，几经易方后获得满意效果。初诊时辨证患者是肝胆失调，肝郁气滞，痰结血瘀，热结下焦。故拟柴胡加龙骨牡蛎汤加减，以清疏肝热，清化痰热，宁心安神。《伤寒论》中提及：“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”临床使用时，但见一症，不必悉具。用于此例，似为合适。然二诊时烦躁腹胀虽减，肝肿大伴肝区痛症状又浮现。细察舌象，舌有瘀斑，唇色暗，考虑为血瘀之象。盖肝气郁滞，肝脾不和致腹部疼痛；肝为藏血之脏，气滞则血流不畅，脉络瘀阻。拟舒肝理气，活血化瘀。方中柴胡、白芍一升一敛，使郁热透，枳实理气解郁，泄热破结，甘草缓急和中，丹皮、桃仁活血化瘀。三诊患者症状并无显著改善，是药不完全对症。再次分析此例患者，疼痛主要存在腰腹腿等下焦，且瘀热症状明显，辨其为下焦蓄血症。瘀热互结于下焦，故腹部急结；热在血分而不在气分，膀胱气化未受影响，故小便自利；瘀热上扰心神，故心神不宁，烦躁阵阵，夜不能寐，精神表现异常。下焦蓄血，桃核承气汤主之。方中桃仁活血破瘀，大黄破瘀泻热，二者配伍，瘀热并治；桂枝通行血脉，既助桃仁活血行瘀，又防寒凉凝血之弊；芒硝泻热软坚，助大黄下瘀泄热；丹皮入血分而清热；红花行导而活血；当归补血活血；白芍缓急止痛，酸甘化阴；甘草护胃安中，缓诸药峻烈。全方破血下瘀，蓄血去，瘀热清，则诸证自平。五诊后患者“强迫观念”已经消失，瘀仍未清，以甘麦大枣合温胆汤，养心安神、调和三焦。
《内经》曰：“血在上善忘，血在下如狂”。张仲景所立桃核承气汤，原为太阳病不解，邪传膀胱，热结下焦所设。夏先生将其用于治疗精神疾病，审证正确，施之其效卓然。
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