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名称:
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王旭高医案1092142
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医家:
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王旭高
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朝代:
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清代
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标签:
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阴虚、谵语、便泄、湿痰、少寐、发热、神清、湿热、舌苔白腻、微恶寒、胀痛、津伤、湿温、神昏、误下、中气、身热、温邪、阳明热盛、舌苔白滑、精神不振、逆传心包、阳明实、苔白腻、温热病、苔薄白、苔白滑、舌滑、发斑、独语、目开、不解、内热、温燥、红疹、伤中、舌光、痰浊、误汗、无苔、神疲、心热、斑疹、苔腻、湿阻、实热、舌白
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编号:
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1092142
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关联方剂:
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甘露饮、白术散
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内容:
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阴虚挟湿之体，感受时令风邪，初背微恶寒，头略胀痛，欲咳不痰，发热不扬，舌苔白腻，大便泄，此其常候也。峻投消散，暗劫胃津，以致饥而欲食，嗜卧神糊，呃忒断连，斑疹隐约，证方八日，势涉危机。阅周先生方，洵称美善，鄙意僭加甘草一味以和之，其生津补中之力，始非赞襄之一助也。若云甘能滋湿，甘能满中，孰不知之！须知苔薄白而光滑，胸不满而知饥，乃无形湿热，已有中虚之象，此叶氏所以深戒苦辛消克之剂也。幸知者察焉。大力子、石菖蒲、前胡、橘红、天竹黄、刀豆子、桔梗、神曲、甘草、薄荷、淡竹茹、枇杷叶。
【柳谷孙评】 审症精细，论亦透彻。又曰：苔白滑而光亮无津，此湿蕴津伤之候，专投香燥，每每涸液增变。案中议论，洵属阅历之言。
【张山雷评】温热病中湿温之证最多，芳香燥湿之治本是恒例。惟在阴液素薄之人，香燥最易劫津，往往液已耗而湿仍留，处方乃费斟酌。案语所谓“阴虚挟湿”四字，貌视之，几乎不相承接，实则大江以南，土薄水浅，赋禀本薄，阴虚之人最多，而湿邪侵袭，又是最易，于是阴虚挟湿之病，乃为吾吴所多有，刚燥已在不可浪投之例，更何论乎消散太过！此案中“峻投消散”一句，盖辛温发散、苦寒荡涤均已备尝，哪不中虚液耗！是病初起，不过背?微恶寒，头略胀痛，欲咳不爽，发热不扬，苔腻便泄而已，尚是湿温轻证。苟能因物付物，只须轻宣开肺，以泄肌腠之微邪，清芬解脾，以化中焦之浊腻，即是应有尽有，举重若轻，必无不应之理。乃前手不知轻灵活泼，而反小题大做，既用表散，则辛温燥烈，药已可知；继复攻消，则朴、硝、黄，方中可想。体质本薄，妄遭剥削重重，遂令胃阴已伤，而呃忒断续，精神不振，而嗜卧神糊（凡阴气素虚之人，止有稍稍发热，已是神疲嗜卧，朦胧睡去，每觉乱梦纷纭，喃喃独语，旁人闻之。辄疑作内陷神昏，妄语谵语，已成坏证；其实只是梦中说话，声音轻微，如其呼之便醒，即已神清了了，但一转侧，而梦寐又已随之。寿颐生平，只须身热一天，无不如此，有非局外人知者。似此病情，却与阳明实热之谵语目开声浪者，不可同日而论。不过其人正气较弱，亦万不可误作热甚神迷治疗。吾乡之人恒多有之，临症三十年，所见实不可枚举。此皆柔脆体质使然。若在北方医家，则必未尝见之，则亦必不能识透此中情状矣。旭高所以既知为阴虚之体，又断定为中虚之象，皆指此症状言之，大是确论，非真有阅历功夫者不能道、且亦不能知也。此种辨证，当为吾侪吴下阿蒙之特色。若在江淮以北，则必无是见证）甚至斑诊隐见，不能透达。则误下伤中，邪反内陷，而正气已馁，乃不能托斑外出，此则误汗误下之坏症。病情虽未大险，而阴虚者得之，用药已非容易，谓为势涉危机，亦不为过虑，绝非故作危词惊人之语。盖表里之症未撤，既不能补正以恋邪；且内热未盛，不可太凉；又是湿痰未化，不容不为开泄。然辛燥消克，皆所不任，欲其选药恰当，实是大费周章，观其以牛蒡、薄荷解肌透斑，以郁金、桔梗开泄中宫，而橘红、前胡、竹茹、竹黄，即为涤痰正将，又选郁金、菖、曲芳香宣导，即为理湿君药，清热之品又止枇杷叶、连翘，气味皆薄，性俱驯良，乃无猛烈过剂弊，均已煞费心思，而又用甘草作为中虚补药。看似药味平常，实则诸物皆大有斟酌。良工心苦，岂粗豪浅率者所能悟到此中意味。柳评乃谓舌苔白滑光亮无津即是湿蕴津伤之候，不知案中止言薄白光滑四字，乃为中气已虚者对景写照，尚未说到亮而且燥一层。此其似是却非，尚有毫厘千里之辨。盖舌滑无光，乃有苔之光滑，观“薄白”二字可知，不过为中气之已馁。津液虽曰不足，而尚未燥，与无苔光亮之所谓镜面舌者截然大异。滑之与亮，颇有径庭，何可以耳为目。如果胃津涸竭，舌光且亮则本方中橘红、神曲，皆嫌辛燥，必不可投。柳氏尚未细心体会，悟彻症情之底蕴耳。此亦是发斑之症，而非阳明之实热，即不可与以上诸案一例论治，须细辨其所以异处，然后乃能遇能方成规，遇圆成璧。
再诊：证逾旬日，的系温邪挟湿，病在气营之交，苔白腻而边红，疹透点而不爽，寐则谵语，寤则神清，呃声徐而未除，脉象软而小数。周先生清泄卫、理气化浊，恰如其分，僭加一二味，仍候主裁。盐水川连、天竹黄、犀角、橘红、连翘、鲜薄荷根、大力子、通草、柿蒂、丁香、青盐半夏、枇杷叶、竹茹、茅根。
【张山雷评】 此时苔犹白腻，里热尚是未盛。虽有红疹，邪仍在于卫分，未至营中。寐有谵语，且醒即神清，颐于上条已详言之。此案自谓病在气营之交，甚是。以明邪未入营，故用药仍以牛蒡开宣肺卫，颇有见地。而竹茹、竹黄、二陈以化痰塞，亦尚恰好。川连、茅根清胃之火，稍加丁香之温，交互以治胃逆之哕，具有斟酌；但丁香宜少，颐意不过用丁香柄三五，若稍多即是流弊，非温症所宜。但鲜薄荷根太奇，岂嫌薄荷叶之轻扬耶！惟此物以气胜，似根与叶尚无甚大别。而犀角一味，则热未入营、又未犯心者，必不可用，况已明言舌苔白腻，岂可早用清心之药引邪深入，等于献门迎贼。盖已误认此之寐中谵语作为?心热神昏，岂不与上文气营之交一句自相矛盾！终是为叶香岩“首先犯肺、逆传心包”八字所累。叶老误人，定当永堕泥犁，万劫不赦。其实此之谵语，尚非阳明热盛，更与心包病相去远矣。此药未至增病，犹为大幸！案语又有“清营”二字，是其误认之亲供，学者所当留意，万万不可效尤！
三诊：热处湿中，神蒙嗜卧，呼之则清语言了了，验舌苔之白腻，参脉象之软数，知非热陷膻中，乃湿热弥漫于上焦，肺气失其宣布耳！呃尚未除，胃浊未化，拟从肺胃立法。旋覆花、代赭石、冬瓜子、射干、杏仁、川贝、桔梗、郁金、橘红、沙参、通草、竹茹、茅根、枇杷叶。
柳谷孙评曰：论病清切。又曰：此时若误认入营，而投清营之品，则邪秽愈遏而增病矣。以中虚体弱之质，患温邪挟湿之病，过投辛燥则阴涸，过与消克则中伤，若回护其虚，又恐助邪增病，此等证用药最难。观前后六案，论病亲切，用药清灵，疏邪扶正，虚实兼顾，自惟老手不辨。
【张山雷评】 此条案语大是清彻！热为湿遏，气机尚阻，所以苔仍白腻，脉又软数。虽曰神识似蒙，却是痰浊所蔽。至此乃大开觉悟之门，断定其非热陷膻中，则上案犀角，旭高盖亦有知其误矣。独幸未用地黄腻滞，不致更增遏抑之害。然湿热弥漫，肺气既失宣布，胃浊犹复上逆，湿痰肆虐，不为不厉！于是一路开宣泄降，选药乃多中肯，转笔灵活，不致怙过不改，病势乃有转机。惟沙参、茅根，颐意犹嫌其偏凉，川贝如象贝之适用，何不仍用石菖蒲，更加半夏，较为得力。舌苔如是，固不畏制半夏之失于燥也。柳评亦精，观上第二诊，柳氏不加一语，盖亦心知犀角之不妥。
四诊：呃忒已除，欲咳不扬，仍以前法加减，前方去赭石，加蛤壳、雪羹煎。
【张山雷评】呃已除，故去赭石；苔渐化，故加乌芋，不嫌其甘凉；选药亦有意味。惟欲咳不扬，肺气尚未宣通，仍须开肺，拟加路路通、杜兜铃、木蝴蝶、蝉衣之属一二味，轻扬为佳。
五诊：前方去旋覆花、射干、桔梗，加豆卷。
【张山雷评】此时湿痰当已渐开，故又去此三味；但加豆卷，仍欲其开宣肺气，盖必咳犹未爽故耳。
六诊：便泄数次，粘腻垢污，胃浊以下行顺，未始不美，故连日沉迷嗜卧，昨宵便惺惺少寐，但少寐则神烦，自觉有不安之象，且屡起更衣，愈觉倦乏不堪耳。今便泄未止，舌苔仍白，身热已和，酒客中虚湿胜，议和中化浊，仿子和甘露饮。野于术、洋参、赤苓、泽泻、滑石、葛花、鸡距子、藿香、木香、橘红、通草、竹茹。
【张山雷评】一路泄降化痰，至此湿浊乃有去路。嗜卧者一变为少寐，则向之所以多睡者，虽由于正气之弱，亦即因湿痰之蒙，洵有确据。然阴虚之体，大便数行，真液亦为之耗，又以少寐而神烦疲倦，以此知弱体用药，最为不易。设或稍偏于峻，为祸又当何如！今既便泄未止，自当转从脾胃着手，参术又是要图，然洋参偏寒，舌白者必以党参为佳，方从钱仲阳白术散增减，木香、藿香、葛花数味芳香升清，既以止泄，复以理湿运脾，诚是一举二得。虽曰酒客中虚湿胜，然苟有是症，即非酒家，亦必当如此设法。但此人津液素薄，则滑、泽、苓、通犹嫌渗泄，虽曰分清小水，亦是止泄之一道，究竟一门四将，未免复叠，宜去其半。
七诊：病已退，湿未楚，前方加减。前方加参须、神曲、谷芽。
【张山雷评】 湿犹未热，而加神曲、谷芽醒脾健运，即所以治湿阻之来源，亦非苟且笔墨，似此选药，可谓到底不解。细玩此案始末，功夫恬静，全无一点粗豪气象，学者皆不可忽略读过。（《古今医案平议》）
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疾病:
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症状:
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阴虚、谵语、便泄、湿痰、少寐、发热、神清、湿热、舌苔白腻、微恶寒、胀痛、津伤、湿温、神昏、误下、中气、身热、温邪、阳明热盛、舌苔白滑、精神不振、逆传心包、阳明实、苔白腻、温热病、苔薄白、苔白滑、舌滑、发斑、独语、目开、不解、内热、温燥、红疹、伤中、舌光、痰浊、误汗、无苔、神疲、心热、斑疹、苔腻、湿阻、实热、舌白
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出处:
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《古今医案平议》
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