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名称:
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噎膈
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大分类:
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内科
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分类:
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脾胃系病症
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证治分类:
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1. 痰气交阻
临床表现：吞咽梗阻，胸膈痞满，或疼痛，情志抑郁时加重，嗳气呃逆，呕吐痰涎，口干咽燥，大便秘结，舌质红，苔薄腻，脉弦滑。
证机概要：气机郁滞，痰湿凝聚，胃气上逆。
治法：开郁化痰，润燥降气。
代表方：启膈散。
常用药：沙参、贝母润燥化痰，泻热散结；郁金、砂仁、丹参开郁利气，活血化痰；茯苓健脾和中，渗湿化痰；杵头糠开胃下气；荷叶蒂醒脾和胃。
若嗳气呕吐，心下痞硬明显者，加旋覆花、代赭石，或用旋覆代赭汤加减；泛吐痰涎甚多者，加半夏、陈皮以加强化痰之功，或含化玉枢丹；大便不通者，加大黄、炒莱菔子；心烦口干，气郁化火者，加山豆根、栀子、金果榄清热解毒；神疲乏力，呕吐痰涎，大便干结者，合参赭培气汤益气润肠，化痰降逆。
2. 津亏热结
临床表现：吞咽梗涩而痛，食入而复出，甚则水饮难进，心烦口干，胃脘灼热，五心烦热，形体消瘦，皮肤干燥，小便短赤，大便干结如羊粪，舌质光红，干裂少津，脉细数。
证机概要：热毒伤阴，胃阴亏耗，胃失和降。
治法：滋阴清热，润燥生津。
代表方：沙参麦冬汤。
常用药：沙参、麦冬、玉竹清热滋阴，润脾胃之燥；桑叶、天花粉养阴泻热；扁豆、甘草健脾和胃。
若胃火偏盛者，加栀子、黄连清胃中之火；肠腑失润，大便干结，坚如羊粪者，加火麻仁、全瓜蒌、何首乌润肠通便；烦渴咽燥，噎食难下，或食入即吐，吐物酸热者，改用竹叶石膏汤加大黄泻热存阴；阴津亏虚，食道干涩，口燥咽干者，饮五汁安中饮。
3. 瘀血内结
临床表现：饮食梗阻难下，甚或呕出物如赤豆汁，或有便血，胸膈疼痛，固定不移，面色晦暗，肌肤甲错，形体羸瘦，舌质紫暗，脉细涩。
证机概要：瘀血内阻，食道闭塞，通降不行。
治法：破结行瘀，滋阴养血。
代表方：通幽汤。
常用药：生地黄、熟地黄、当归滋阴养血；桃仁、红花、丹参活血化瘀；升麻升清降浊；炙甘草益脾和中；五灵脂、乳香、没药、蜣螂活血破瘀止痛；海藻、昆布、浙贝母软坚化痰。
若瘀阻显著者，加水蛭、三棱、莪术、急性子，增强破结消癥作用；呕吐较甚，涎液较多者，加半夏、瓜蒌、莱菔子、海蛤粉等以化痰止呕；呕吐物如赤豆汁者，另服云南白药化瘀止血；服药即吐，难于下咽者，可含化玉枢丹以开膈降逆，随后再服汤药；瘀结成毒，耗伤气阴，症见食道狭窄，吞咽困难，乏力，咽干，呕吐痰涎者，可用麦门冬汤加浙贝、连翘、莪术、石见穿、藤梨根、白花蛇舌草等。
4. 气虚阳微
临床表现：吞咽受阻，饮食不下，泛吐涎沫，面浮足肿，面色㿠白，形寒气短，精神疲惫，腹胀便溏，舌质淡，苔白，脉细弱。
证机概要：脾肾阳虚，温煦失职，气不化津。
治法：温补脾肾。
代表方：补气运脾汤。
常用药：黄芪、党参、白术、茯苓、甘草、大枣补脾益气；陈皮、半夏、砂仁、生姜降逆祛痰，和中养胃。
若中阳不足，痰凝瘀阻，用理中汤加姜汁、竹沥；胃虚气逆，呕吐不止者，加旋覆花、代赭石和胃降逆；阳伤及阴，口干咽燥，形体消瘦，大便干燥者，加石斛、麦冬、沙参滋养津液；泛吐白沫者，加吴茱萸、丁香、白蔻仁温胃降逆；肾阳虚明显者，加附子、肉桂、鹿角胶、苁蓉温补肾阳，或用右归丸。
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古籍摘要:
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《济生方・呕吐翻胃噎膈门》 南宋・严用和
“五膈者，忧、恚、寒、热、气也；五噎者，忧、思、劳、食、气也。其为病也，令人胸膈痞闷，呕逆噎塞，妨碍饮食，胸痛彻背，或胁下支满，或心忡喜忘，咽气不舒。治疗之法，调顺阴阳，化痰下气，阴阳平匀，气顺痰下，膈噎之疾，无由作矣。”
《景岳全书・噎膈》 明代・张景岳
“凡治噎膈大法，当以脾肾为主。盖脾主运化，而脾之大络布于胸膈；肾主津液，而肾之气化主乎二阴。故上焦之噎膈，其责在脾；下焦之闭结，其责在肾。治脾者宜从温养，治肾者宜从滋润，舍此二法，他无快捷方式矣。”
《玉机微义・卷二十五》 元代・朱丹溪
“夫治此疾也，咽嗌闭塞，胸膈痞闷，似属气滞，然有服耗气药过多，中气不运而致者，当补气而自运。大便燥结如羊矢，似属血热，然服通利药过多，致血液耗竭而愈结者，当补血润血而自行。有因火逆冲上，食不得入，其脉洪大而数者，或痰饮阻滞而脉结涩者，当清痰泻热，其火自降。有因脾胃阳火亦衰，其脉沉细而微者，当以辛香之药温其气，仍以益阴养胃为之主，非如《局方》之唯务燥烈也。若夫不守戒忌厚味房劳之人，及年高无血者，皆不能疗也。”
《医学心悟・卷三》 清代・程钟龄
“凡噎膈症，不出胃脘干槁四字。槁在上脘者，水饮可行，食物难入，槁在下脘者，食虽可入，久而复出。”
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名家验案:
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侯某，女，62岁。
初诊（1979年5月）：从1978年10月起进食作噎，曾服药治疗未见好转，至1979年4月做CT摄片诊断为食管癌，片见食管中段约3.5cm的区域狭窄。因不愿手术，转求中医治疗。刻下：吞咽困难，胸前区及背部常感闷胀隐痛，咳嗽不爽，痰多黏腻，大便干燥，舌苔薄腻，舌质红绛，脉细弦。辨为肾水不足，阴液亏耗。治拟滋阴养胃，活血消肿。处方：南北沙参各24g，生熟地黄各24g，天花粉24g，麦冬12g，茯苓24g，丹皮12g，瓜蒌皮24g，乌梅肉9g，生熟苡仁各24g，土茯苓24g，天龙3条，石见穿12g，石打穿12g，八月札12g，女贞子24g，枸橘李12g，五味子6g，三棱12g，莪术12g，穞豆衣12g。
其后复诊加减药物：如见口干津少、舌质红绛者，加知母、玉竹、石斛、玄参；咳嗽痰多黏腻者，加石韦、陈皮、象贝母；胸背灼热隐痛者，加苏梗、丹参、白花蛇舌草、蒲公英、合欢皮；胃纳不佳，大便干结者，加桃仁、瓜蒌仁、焦楂曲。同时加用中成药六味地黄丸12g，包煎。
患者服药半年左右，吞咽困难逐渐减轻，其他症状消失。继续经常服药6年，1985年4月11日复查，食管双重造影结论为“食管中段癌，与老片相比，未见明显发展”。
按：本案用汤药的同时加六味地黄丸常服滋补肾阴，以扶其正而治其本。（董建华主编.中国现代名中医医案精粹.人民卫生出版社.2010）
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其他疗法:
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