外感夹内伤脉辨

陶节庵曰：外感夹内伤者甚多。有因劳力辛苦，内伤血气，又兼外感寒邪，此为劳力伤寒。其脉必左手紧盛，右手虽数大而无力。其证必有骨髓痠疼、胁痛、微汗、头疼、微渴、倦怠懒言，必以温补兼发散药中求之。有下证者，宜缓下之。（宜于下药中佐以补气生津。）有痰挟外感者，左寸紧盛，右关洪滑，或寸脉沉伏，其证兼有喘嗽、头疼、骨节疼，即是夹痰伤寒。必以痰药兼发散药中求之，后以消痰降火之剂收功。（热痰必烦躁谵语，治宜清火。寒饮必胁痛呛咳，治宜温中。）有食郁夹外感者，其脉左右俱紧盛有力，其证必噫气有酸，恶闻食臭，或胃口作痛，心下痞满，恶心，或欲吐不吐。必以解表药为先，后以消食继之。（王叔和曰：食痹者，食物即痛也。伤热物则能食。东垣亦有冷热之辨，甚详。）若兼见胁痛胀满、体痛、气郁不舒、时自太息，左脉紧盛、右脉沉者，则知是夹气伤寒也。兼见心胸胁痛、小腹有痛处不移、烦渴、小便自利，则知是血郁内伤外感也。又有夹阴伤寒，脉沉、足冷、面赤、身热或躁，此冷极于内，逼其浮阳上升也。与阴虚戴阳又不同，急用麻黄附辛汤温散里寒。医者多不能识，误死甚众。有夹阴中寒，脉沉、足冷、面青、小腹绞痛，急以吴萸四逆汤温之。有直中三阴伤寒，初起无头疼身热，口不渴，反恶寒，肢冷躇卧，或兼腹痛吐泻，或战慄，面如刀刮，或吐涎沫，轻则理中汤，重则即是中寒，四逆汤温之。此陶氏条列，伤寒内虚之脉证悉矣。以予所诊，外感杂病挟虚者甚多。所谓虚者，阴虚者也。今将脉象分别处，略具于下，以备遗忘。

凡风寒湿寒从上从表受者，其脉之浮分，必有一层皮壳，指下微硬，两傍有边成线，起伏不大，应指微有力；略按则皮壳不见矣，其脉即渐窄，反不及上面之宽矣，却又两傍无边，散漫不能成线；再重按则不见脉矣。此外感寒轻，而内虚无邪者也。

若外感寒重者，即为伤寒。已略见前陶氏所论中，兹不复赘。但其脉浮分，皮壳甚厚，边线甚劲，按之不能即断耳。所谓浮分者，以指面初到脉上为准。凡寒重者，浮分多不见脉，故不可泥。

凡风寒湿寒从下受者，其脉之浮分，不见皮壳，或有边，或无边，应指无力，约略中线稍硬；略按则中线在指下渐劲，起伏不大，而脉形窄矣；再重按，则仅留中线如丝，指下梗梗，无起伏也。此下感于寒，而内虚无邪者也。所谓无邪者，无夹痰、夹食、夹宿疾、癥瘕、疝痛等病也。有之，则必见甚滑、甚弦、甚涩、甚细，与新病与本体不相应之脉。痰食为新邪，多见于中候；症疝为痼疾，多见于沉候。见于浮分，与外感之寒合，其皮壳必更厚；见于沉分，与下受之寒合，其线必更劲。

凡久受风寒湿寒，渐渍筋骨之中，年深岁久，但觉遍身痠软，骨节不便，渐渐内侵脏络，时作呛咳，胃阳被抑，渐成痰饮，口淡食少，四肢胕肿，日久胁痛、背痛、胃脘痛、肩胛、髀腨尽痛，时发寒热，颇似外感，不禁风寒，不任劳苦，呼吸短气，大便溏泄，小便赤涩，面色痿黄，神识昏迷，直与劳损相同。若加感新寒，便作咳嗽喘促。医不知其寒湿深入骨髓，而仍用清肺，扑灭微阳，遂致哮逼不舒，下利不止而死矣。此病浸润渐渍，非一朝夕之故。寒湿深入骨髓，其脉必细而劲，不能浮，不能沉，此寒痹、湿痹之痼疾也。治法惟用极温散之峻药，略佐温补，缓服长服，使药力搜入筋膜骨髓，则里证渐化为表证，邪可托出，而病愈矣。而近世病家，往往责效于汤剂数帖之间，医家亦不能实抉其抵里，使病家深信，以成大功。可恨！

凡受风热，则阴虚之人刻不可堪，如伤暑相似。自觉外而周身，内而三焦、五脏，皆开散而不能合，大气无束，孔窍生烟，呼吸喘促，时时自汗。何者？阴虚则血液皆燥，不堪风热之灼也。其脉芤而散，与暑脉亦近，治法却不宜白虎，而宜葳蕤汤之类。

凡受湿热，则阴虚之人必更四肢软惰，胸膈痞闷，饮食不进，力咳痰稠，其脉转见长缓，来去从容，亦能有力。乍诊直是无病，而不知其人阴虚本脉，必是芤薄无力。今湿入而据其阴，斯芤薄变为缓软矣；热入而据其阳，斯无力变为有力矣；虽与平脉相近，而细审其来去往还之间，必有怠缓滞涩之意。又与常人阴分不虚者之伤风热，其脉更有难辨者。大抵重按必有不同：常人伤风热，其浮分铺散，而沉分如常流利也。阴虚伤湿热，其浮分当稍敛，而沉分必呆板不灵。热胜于湿，更浑浑不清也。