温症中篇

谨将冬不藏精，春必病温，分为一大例

人身至冬月，阳气潜藏于至阴之中。《内经》教人于此时，若伏若匿，若已有得，重藏精也。若状者，若抱雏养蛰，不遑食息也；若匿者，若逋逃隐避，不露踪迹也；若已有得者，韬光铲採，绝无觖望也，此何如郑重耶！故谓冬不藏精，春必病温。见病所由来，为一定之理，必然之事。其辞甚决，盖以精动则关开而气泄。冬月关开气泄，则寒风得入之矣。关屡开，气屡泄，则寒风屡入之矣。而肾主闭藏者，因是认贼作子，贼亦无门可出，弥甚相安，及至春月，地气上升，肝木用事，肝主疏泄，木主风，于是吸引肾邪，勃勃内动，而劫其家宝矣。然邪入既深，不能遽出，但觉愦愦无奈。其发热也，全在骨髓之间，自觉极热，而扪之反不烙手，任行表散，汗出而邪不出，徒伤津液，以取危困，其候比之冬伤于寒一例，则倍重矣。

按：冬不藏精之例，乃《内经》之例，非仲景之例也。非仲景之例，言之未免为悖，然观仲景之论温症第一条，始不胜庆幸。而仲景已起发其端，昌可言之无罪矣。其曰：发汗已，身灼热者，名曰风温。风温为病，脉阴阳俱浮，自汗出，身重多眠睡，鼻息必鼾，语言难出。若被下者，小便不利，直视失溲；若被火者，微发黄色，剧如惊痫状，时瘛瘲；若火熏之，一逆尚引日，再逆促命期。此一段至理，千古若明若昧，未经剖析，全不思既名温病。即是时行外感，何又汗之、下之、火之，俱为逆耶？盖热邪久蓄少阴，肾中精水既为素伤，重加汗下火劫阴之法，乃为逆耳。其自汗出，身重多眠睡，鼻息鼾，语言难者，一一皆少阴之本症也。膀胱为肾之府，故少阴症具。若被下，则膀胱之阴亦伤，而直视失溲者，肾精不上荣，肾气欲外夺也；若被火劫，则阴愈亏，而邪愈无制，甚则如惊痫状，而时为瘛瘲也。一逆再逆，言汗下火之误，可一不可二，非汗而又下，而又汗之，为再误也。由此观之，冬不藏精之温症，显然昭著矣。昌之比例，以分其治，而仲景之道，愈明矣，奚罪耶？

再按：仲景之论误下，有结胸及痞，挟热骛溏，脏寒不禁等症，从未说到小便不利，直视失溲。于此言之者，谓肾以膀胱为府，素不藏精之人，误下则膀胱益亏，以故小便不利，直视失溲，其变亦倍重于膀胱也。况于风邪内炽，津液乾燥，大便难，通之未必通，徒令膀胱受累，而小便自遗。试观好色之人，多成癃淋，可类推矣。今之医者，亦讲于误下而绝膀胱之化源，立取危困之理耶！

再按：发汗已身灼热者，名曰风温。此语将冬不藏精之温症，形容殆尽。盖凡外感之邪，发汗已则身热自退，乃风温之症。发汗已身始灼热者，明明始先热在骨髓，发汗已然后透出肌表也。至于风温二字，取义更微，与《内经》劳风之义颇同。劳风者，劳其肾而生风也。然则冬不藏精之人，讵非劳其肾而风先内炽欤？故才一发汗即带出自汗、身重、多眠、鼻鼾、语难，诸多肾经之症。设不发，则诸症尚隐伏不尽透出也。夫肾中之风邪内炽，而以外感汗下及火攻之法治之，宁不促其亡耶？后人不知风温为何病，反谓温症之外，更有风温、湿温、温毒、温疫四症。观其言，曰重感于风，变为风温。则是外受之邪，与身重、鼻鼾、多眠、少语之故，绝不相涉，可知是梦中说梦也。《尚论》及此，聊自慊耳。客有难昌者，曰《内经》论冬伤于寒，寒毒藏于肌肤，感春月之温气始发，故名曰温病，未尝言寒毒感藏于骨髓。今谓冬不藏精者，寒邪藏于骨髓，或未尽然那。昌应之曰：此正《内经》之言，非余之臆说也。黄帝问：温疟舍于何脏？岐伯曰：温疟得之冬中于风，寒气藏于骨髓之中，至春则阳气大发，邪气不能自出，因遇大暑，脑髓烁，肌肉消，腠理发泄，或有所用力，邪气与汗皆出，此病藏于肾，其气先从内出之于外也。如是者，阴虚而阳盛则热矣；衰则邪气复反入，入则阳虚，虚则寒矣。故先热而后寒，名曰温疟。由是观之，温疟且然，而况于温病乎！客始唯唯。

昌按：热邪久伏肾中，其症与第一例自不相同。其发热也，皆从骨内郁蒸而出，皮间未热，而耳轮上下已先热矣。始发之时，多兼微寒，不似第一例之全不恶寒，以少阴居北方寒水之位也。及至大热灼肌，多不恶渴，不似第一例之大渴，以热邪初动，而阴精尚足持之也。其后则不恶寒而恶渴，与第一例之症浑无别矣。然虽无别，究竟表里不同，标本互异，始先用药，深入肾中，领邪外出，则重者轻，而轻者即愈矣，奈何其义隐而不彰？即以叔和之明，未尝抽引其绪，为后人旁通一线。昌何人斯，顾敢恣谈无忌！然而远嚣三十馀载，驱逐睡魔，昼夜不敢倒身，因是冥悟一斑。即取仲景少阴伤寒之例，推演为治温之例，未尝以己意混入一字也。引例如下：

①少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤主之。仲景原文

昌按：脉沉，病在里也。而表反发热，则邪虽在表，而其根源实在里。在里之邪，欲其尽透于表，则非专经之药不可，故取附子、细辛以匡麻黄，为温经散邪，千古不易之正法。奈何后人全不知用？明明见脉沉、身重、嗜卧、倦语之症，即知为风温，又知为冬不藏精。尚且漫用三阳经之表药，屡表不应，十中不能活一。复诿之伤寒偏死肾虚人，是则是矣。但不知果行温经散邪而人死耶，抑未行温经散邪而人死也？噫！业伤寒者之诧专门，直是操刃之凶人，宁但为芄兰之童子已哉！

②少阴病，得之二三日，麻黄附子甘草汤微发汗，以二三日无里症，故微发汗也。

昌按：麻黄主散邪，附子主温经，二者皆大力之药也。前症发热脉沉，则是表里俱急，惟恐二物不胜其任，更加细辛之辛温，取其为少阴引经之药，而又有辛散之能，以协赞二物，共建奇功也。此云无里症，非是并脉沉，嗜卧等症俱无也，但无吐利、躁烦、呕渴之症耳。似此则表里俱不见其急，而麻黄、附子二物尚恐其力之太过，故不用细辛以助之，而反用甘草以和之也。谨并制方之意，呕心相告。凡治冬不藏精之温症，始发二三日间，请决择于斯二方焉。

③病发热头疼，脉反沉，若不瘥，身体疼痛，当救其里，宜四逆汤。原文

昌按：此一段文义，可得仲景治冬不藏精之奥旨。病发热头疼，症见于表矣。而脉反沉，则病又在里矣，两有可疑也。既发热头疼，势必先治其表，若不瘥，则治表无益矣。凡治表者，皆治其阳也，阴病治阳，岂惟无益？将见阴中之真阳因之外越，而身体反加疼痛，一团阴寒用事矣，此所以当用四逆汤，而急回其在经之阳也。

再按：若不瘥三字甚活，盖发热头疼，表之，原不为误。但一切三阳经表药，俱不对症，惟麻黄附子细辛汤与麻黄附子甘草汤二方，始为少阴经对症之表药。而又不敢必人之能用，所以不说误表，而但说若不瘥，正见表药中原有瘥法也。

④少阴病，脉沉细而数，病为在里，不可发汗。原文

按：脉细而数，里热也。发汗则虚其表，且亡其津液，内热愈炽。

⑤少阴病，脉微，不可发汗，亡阳故也；阳已虚，尺脉弱涩者，复不可下之。原文

昌按：前段云脉沉细数则为热，此云脉微则为虚，热而发汗则阴易亡，虚而发汗则阳易亡，故两戒之也。然则脉不微数者，一概禁汗，不为惩噎废食耶，况于不藏精之症！邪发之初，未必即见微数之脉，惟可用麻黄、附子二方而不知用；驯至脉微且数，则汗下温三法皆不可行，而阴绝阳离有立而待毙耳！

⑥少阴病，咳而下利、谵语者，被火气劫故也，小便必难，以强责少阴汗也。原文

昌按：少阴少血，强责其汗，是劫夺其血也。小便难者，源先竭也。

再按：少阴病，强汗则小便必难，误下则小便不利，直视失溲，可见肾以膀胱为府，藏病而府未有不病，藏伤则府先告绝也。伤寒症中云：直视、谵语、循衣撮空，小便利者，其人可治。则是少阴之藏气绝与不绝，全于小便之利与不利，窥其中藏，孰谓冽彼之下泉，非回枯泽稿之善物哉？

⑦少阴病，脉紧，至七八日，自下利，脉暴微，手足反温，脉紧反去者，为欲解也，虽烦、下利，必自愈。原文

昌按：邪在阴者多自利，自利则邪气涌正气而脱者多矣。其候必脉紧数而四肢逆冷。今脉紧去而但微，则阴邪已散；手足温，则真阳未伤。虽有心烦、下利之危急，而可直决为必愈，盖阴阳不相乖乱，则别无死法也。然非肾气素旺，受邪原轻者，不易得之数矣。

再按：此与邪在阳，脉数而热，得汗而脉和身凉数去为欲愈之意同。然阳病轻，而从汗解则易；阴病重，而从利解则难。所以仲景于阳邪内陷下利不止之症，惟用逆流挽舟之法，挈里邪还之于表，则利不治而自止也。此段见阴邪从阴分解散，原属顺便，但少阴脏气，堪为主人送出客邪，尚恢乎有馀地，则善也。而不藏精者，日为床褥作主人，安望重关设险以待暴客乎？

⑧少阴病八九日，一身手足尽热者，以热在膀胱，必便血也。原文

按：膀胱为肾之府，肾邪传膀胱，则里热达表，故一身手足尽热也。太阳多血，为热所乱，则血出于二便。然比之少阴少血，误动其血，而从口鼻耳目出者，则天渊矣。

再按：热邪虽从便血而解，经年调理，阴气难复。况既开血一窦，漫无止期。何如一身手足方热之顷，预识势所必至，而亟图之于早邪！夺膀胱热，用桂枝大黄入四苓散。

⑨少阴病，欲吐不吐，心烦，但欲寐，五六日自利而渴者，虚故引水自救。口燥舌乾症具，小便色反白者，下焦虚，有寒也，勿认为热，以致误。原文

此一段，因仲景原文难解，昌会其意而言之也。

按：冬不藏精之症，此一段最肖，仲景蚤已欲人辨识之矣。

⑩病人脉阴阳俱紧，反汗出者，亡无也。阳也。无阳以为之外护也。此属少阴，法当咽痛，而复吐利。原文

按：冬不藏精之症，此一段更肖。少阴为水脏，吐利者，阴盛而水无制也。