辨痓湿暍脉证

伤寒所致，太阳痓湿暍三种，宜应别论，以为与伤寒相似，故此见之。痓，充至切。暍，音谒。

言三种所因虽不同，而俱伤太阳之气，与伤寒相似，故于伤寒之后见之。

〔补曰〕此数语，是仲景了结《伤寒》，引起《金匮》一个小序。而此三证者，证虽附于是篇，方则详于《金匮》。此篇之末，即是《金匮》之首，以见杂病应别论，不得不再作《金匮》。又见《金匮》通于《伤寒》，皆可从此附见处起例矣。仲景此篇不列方，余于此篇亦少补正，以皆见于《金匮》，兹不重出。惟此篇承《伤寒》之终，即以启《金匮》之始，乃仲师教人要会通二书之意，故其序既合《金匮》为十六卷，而其文则由《伤寒》入《金匮》，从此病过渡矣。读者当观其通。

太阳中风之病，入于经俞，则强急反张，动摇口噤而为痓。风伤标阳，故发热。阳邪伤阳，阴液不通，故无汗。标阴既已，外应即不当恶寒，今反恶寒者，标本俱病也，纯阳无阴，故名曰刚痓。

此言刚痓，《金匮》有方。

太阳病，同前证，惟发热汗出，风入经俞而表里虚也。不恶寒者病标阳，而无本寒之气也。阳之汗，以天地之雨名之，汗出则刚强之气稍折，而柔和，故名曰柔痓。

此言柔痓，《金匮》有方。

太阳病，底面即是少阴，今痓病发热，是太阴表证。脉沉而细者，是少阴里脉，与寻常脉按之紧如弦，直上下行者不同。名曰痓，为难治。按此三字宜从《金匮》补入。

余著《金匮读》论之甚详而补其方，屡用屡效。

太阳病作痓者，血虚无以荣养其经脉也。发汗太多，汗即血也，即一汗证，可以例产后、金疮一切血虚之证，皆因之而致痓。

此言所以致痓之由也。

《经》云：因于风者，上先受之。故痓病上而身热，未及于下，故下而足寒。风伤太阳之经，故颈项强急。风伤太阳之气，故恶寒。阳气上行于头面，故时头热面赤。太阳之脉起于目内眦，风热伤于经脉故目脉赤。颈项因强急而不能动，独头动呈风象而摇，强急则筋不舒而牙紧闭，故卒然口噤，况风邪客于会厌乎。背反张者，风邪入于经俞也。此刚柔二痓之见病也。

〔述〕此形容痓病之象，以明痓病不与伤寒中风同也。按前言刚柔二痓，《金匮》言刚者用葛根汤，柔者用桂枝加栝蒌根汤，皆太阳之治法，非既成痓病之治法也。《金匮》用大承气汤，具旋转乾坤之手段。余著《金匮读》于仲师欲言未言处，补出两方，皆是起死回生之剂。

〔补曰〕刚痓、柔痓皆非痓之正病，惟此两节是正言。痓病论详《金匮》。

关者，机关之室，真气之所过也。节者，周身三百六十五节，骨节之交，神气之所游行出入者也。湿伤太阳，流于关节而为病，则心所主神真之气为湿邪所伤，故关节疼痛而心烦。湿为阴邪，故脉沉而细者，此名湿痹。然风寒湿三气皆为能痹，不独湿也。欲辨其为真正湿痹之候，必其人水道不行而小便不利，湿淫于内而大便反快，但当利其小便，则湿从小便而出矣。

此言湿流关节之病也。然湿者，六气之一也，但一气中犹有分别。雾露之气，为湿中之清，伤人皆中于上；雨水之湿，为湿中之浊，伤人皆中于下。变称太阳者，病由荣卫而入，荣卫皆属太阳也。此条论地气之湿，乃湿之浊者也，故曰但当利其小便。若雾露之清邪，即当以微似汗解之条，内药鼻中以取嚏，亦外治之解法也。此证师未立方，而五苓散及甘草附子汤之类可悟。

湿家之为病，湿行于周身肌肉之间，故一身尽疼。湿与阳气合併而为热，故发热。湿热郁于肌肉之间，故身色如似熏黄。

〔述〕上节言湿邪凝著于内，不能化热而为湿，此节言湿邪发热于外，化为热而为熏黄也。按熏黄如烟燻之状，黄而带黑也。黄家有阴阳之别，阳黄明亮，阴黄暗黑，师于《金匮》有五苓散加茵陈，与论中茵陈蒿汤等方寒热不同，不可不辨。

湿病禁下者，不可不知。湿家病在太阳，太阳之脉上额交颠，夹背脊而行于两旁。雾露之湿，清邪中上，邪著太阳，阳气聚而不行，故其人他处无汗，而但头汗出。湿邪滞碍而其经输不利，故背强。湿为阴邪，阴气盛于表，故欲得被覆而喜向火。此其病尚在于表也，若下之太早，则寒热之邪陷入于胃而为哕。且胃居中焦，胃病则上下二焦亦病，上焦之气不降，则浊气郁塞而胸满，下焦之气不升，则气化不行而小便不利。舌上如胎者，乃湿滑而白，似胎非胎也，总由寒湿之邪陷于胸膈，命门之阳郁于下焦，以「丹田有热，胸中有寒」八个字为不易之勘语。丹田有热，故渴欲得饮，胸中有寒，故虽欲得水，而不能饮，则口燥似喜水，又似恶水，其难过之状而为烦也。受业何鹤龄案：张氏拟补黄连汤，闽医相沿用五苓散。

述此湿邪误下之逆于胸，而为下热中寒之证也。此合下节俱言湿家不可下也。

〔补曰〕胸中与丹田，皆是膜油相连，寒湿之气既入胸中之膜间，则闭塞在膈中也。其与丹田气海应出之气，因胸膈闭而不得出，则郁而为热。注家于丹田胸中尚不知其道路，而妄补黄连汤、五苓散，真是强作解事。

湿家误下之，则额上汗出，以阳明之脉交额中，此阳明之气绝而真液上泄也。且见微喘，以太阳之气与肺相合而主皮毛，此太阳之气绝而真气上脱也。且见小便利者，以少阳三焦司决渎而出水道，此少阳之气绝而津液下注也。三阳气绝，上下离脱故死。若下利不止者，中土败而地气陷，不必三阳气绝而亦主死。

〔述〕此言湿家下之而上脱下泄，而为不治之死证也。

问曰：风胜为行痹，湿胜为著痹，一属阳，一属阴，风湿不和而两相搏，以致一身尽疼痛。若阴阳和则雨露降，法当汗出而解。然阳之汗，以天之雨名之，值天阴雨不止，医云此阴雨之时，天人之气相应，正可发其汗。今汗之而其病犹有不愈者，何也？答曰：汗者所以和阴阳也。盖发其汗，汗大出者，风为阳邪，但风气去即阳气衰，阳衰阴盛，而阴邪之湿气仍在是故不愈也。若治风湿者，发其汗，但微微似欲汗出者，则阴阳两不相负，而风湿俱去也。

〔述〕此节论风湿，次节论寒湿，末节论所以致风湿，而寒湿亦在其中矣。

雾露之湿为清邪，自上受之，湿家病关节不疼痛，止是半身以上疼痛，不发热似熏黄，而发热止是面黄。肺司气而主皮毛，湿袭于皮毛，故气不顺而喘。阴证无头痛，湿未入阴，故头痛。湿袭皮毛，内壅肺气，故鼻塞。湿气弥而不散，亦扰心主而生烦。此湿邪但在上焦，毫不犯里，故其脉视出阳之大，不犯胃气，自能饮食，脾气亦舒而腹中和，因而断曰脏腑无病。病在头中，寒湿故鼻塞。病浅不必深求，毋庸致剂，止内辛香开发之药于鼻中，宜泄头中之寒湿则愈。

〔述〕此言寒湿伤于高，表里气自和，宣通其空窍而自愈也。按朱奉议用瓜蒂散纳之。

〔补曰〕头中寒湿之「中」，当读仄声。

病者风湿相搏，一身尽疼，发热每于日晡所剧者以日晡所为阳明王时，太阳湿土郁而不伸也，此名风湿。然所以致此风湿之病，乃伤于汗出当风，汗随风复入皮腠而为风湿也。或久伤取冷所以致风湿也。致风湿者以此，而其所以致寒湿者亦可以类推矣。

〔述〕上节言治风湿之法，而未及致风湿之因，故特申明其故，以终湿痹之义。

●钱天来云　：病因汗出当风，夫汗出则腠理开，当风则风乘腠理矣。风邪既入，汗不得出，以离经之汁液，既不得外出皮毛，又不能内返经络，留于肌腠而为湿，此即人身汗液之湿也。其或暑汗当出之时，伤于纳凉太过，使欲出之汗不得外泄，留著肌腠而致病，与汗出当风无异也。《金匮》用麻黄杏仁薏苡甘草汤。

太阳中热者，暍是也。暍者，暑也。暑干肌腠而表气虚微，所以其人汗出。太阳以寒为本，故恶寒。暑湿之邪内合太阳之标热，故身热而渴也。

〔述〕此三节论暍伤太阳。暍者，暑也。《金匮》用白虎加人参汤。

太阳中暍者，其证身热疼重而脉微弱。此以夏月因受暑热，而复伤冷水，水行皮肤中所致也。推之夏月阳浮阴伏，凡畏热贪凉，皆可以伤冷水，例之病在阴经即为阴证，岂可一以清凉治暑哉。

此言暑热常合湿邪为患，《金匮》治以一物瓜蒂汤。方用瓜蒂二十七个，水一升者，取五合，去滓顿服。后人推广其义，用五苓散、大顺散、小半夏茯苓汤、十味香薷饮、白虎加苍术汤，皆兼治湿也。无形之热伤其肺金，用白虎汤救之；有形之湿壅其肺气，用瓜蒂汤通之。

〔正曰〕上节热者暍是也，是暍之正文，此节伤冷水，非暍证也。仲景因于此，正恐人误认为暍，故特辩之。今人创为阴暑之说，则反生葛藤。

太阳中暍者，病标本之气，故发热恶寒。病所循之经，故身重而疼痛。热伤气，故其脉弦细芤迟。膀胱者，毫毛其应，故小便已洒洒然毛耸。阳气虚，不能荣于四肢，故手足逆冷，小有劳身即热，气虚不能自支也。口开前板齿燥，以荣而动阳热，阴液不能上滋也。此表里经脉俱虚，不可汗下温针，倘若误认为伤寒而发汗，则表虚而恶寒甚。若因其寒甚而加温针，则经脉虚而发热甚。若因其发热甚而数下之，则里虚而津液伤，故淋甚。

此言中暍之阴证，发热恶寒，至手足逆冷，皆阴寒之脉证。「小有劳」三句，是虚而有热之见证，火汗下皆为所戒，而治法从可推矣。

〔正曰〕此非中暍之阴证也。既曰阴寒而又曰虚而有热，义实难通。盖此节以弦细芤迟之脉为主，言其人素虚而骤得此热暍之病也。故以汗下温针为戒，谓其人素虚寒则可，谓其人中阴暑则不可。「阴暑」二字，皆后世之谬谈，万不可引入仲景书中。