辨少阳病脉证篇

〔补曰〕手少阳三焦经，足少阳胆经，胆附于肝，人皆知之。惟三焦，则晋唐以后无人知之，遂以为有名无象，乃人身内之空腔子，色赤属火，而分上中下三停，故名三焦。至本朝王清任《医林改错》，痛诋其非，直谓《内经》所言三焦托空之说，无其府也。盖王清任从军剖死人，层层剥视，故力诋腔字赤色之误，而其所著《医林改错》又言另有气府，联接小肠，即鸡冠油也。气府鸡冠油，下连大肠，前连膀胱，此油中有窍。凡人饮水至胃，即另有窍道将水分出，走入油网，而不入膀胱，水绝不入小肠也。今人以为水从小肠脐下乃飞渡入膀胱，真是痴人说梦。西洋医书亦言中国人妄言三焦，实无其物。又言人身有连网，中国不知也。西医之言曰人身内外皮里，皆有连网相连，凡骨肉之间，脏腑之内，莫不有连网以联缀之。凡人饮入之水，皆从胃散出，走连网中而下入膀胱。中国不知水由连网中行，谓水至小肠之下乃分清浊而飞渡入膀胱，此说非也。又中国言膀胱有下口，无上口，亦非也。膀胱上接连网，其上口即在连网中，水从此入也。按西医及王清任，皆斥三焦之谬，而自称气府连网，为中国古今所不知。此诚足骂尽今医矣，然不可以薄《内经》、仲景之书也。西医不知中国有《内经》、仲景之书，而王清任又不考古，自鸣得意，不知其所谓气府连网，已具于《内经》、仲景之书，即三焦是也。《内经》、仲景之书，不名气府，不名连网，故西医与王清任皆不知之也。《内经》云：三焦者，决渎之官，水道出焉。此即西医与王清任所指之水道也。晋唐以后，并此水道而亦不知者，则以医士浅陋，不考「焦」字之义，故致贻误。盖《内经》，焦古作[米/韦|焦]字，从採有层折可辨也，从韦，以其膜象韦皮也。从焦有绉纹，如火灼皮也，西医以连网二字形之，古圣只一个膲字，已如绘其形也，后又改作膲字。《集韵》云：膲者，人之三焦，通作「焦」。引医经上膲在胃上口，中焦在胃中脘，下膲当膀胱上口，已将三焦之形指出。省文作「焦」，而后人遂不可识，亦何不考之甚也。西医又言连网从内出外，则为皮里肉外之膜，包裹瘦肉，其两头即生筋，而著于骨节之间，此即《内经》三焦主腠理之说也。腠者，皮肉相凑接也，理者，有纹理，乃人周身膜网有缝隙窍道也。按之西医诸说，而鸡冠油与连网，皆即三焦也。但西医、王清任不知三焦发源何处，管领何事，惟《内经》、仲景则精之至矣。盖三焦之根起于肾中，肾系贯脊通髓，名为命门，故曰三焦根于命门，从命门而发出膜网，是生胁下之两大板油，又生脐下之网油，后连大肠，前连膀胱，肾之通于膀胱，是从此中有细窍相通，故曰肾合三焦、膀胱也。膀胱之后，大肠之前，其膜中一大夹室，女子名血室，男子名精室，又名气海，道家名丹田，乃血气交会，化生精气孕育之所。此为下焦至要之地，转从焦膜中，能入血室，而膀胱之水，又赖气海之阳气以蒸之。又有冲任两脉导血而下，以入于此。导气而上，出于胸膈。凡热入血室，冲气上逆，水不化气，皆责于此，此下焦至重之所也。从脐上至胸前之鸠尾，环肋骨，至腰脊，是为中焦，其膜根于肾系，而发此下焦至重之所也。从脐上至胸前之鸠尾，环肋骨，至腰脊，是为中焦。其膜根于肾系，而发出如网，与小肠、胃脘相连接，有细窍通于肠胃，故曰：泌别糟粕，蒸津液也，此为中焦。此膜上又有脾脏居之，脾气发生膏油，凡有膜网处，无论上中下及内外膜网，其上皆生膏油，《左传》所谓膏肓也。肓言其膜，属三焦之物，膏即言其油，乃属于脾。凡化水化谷，皆是膏油发力以熏吸之，所谓脾主利水化食者，如此而其路道则总在中焦之膜中也。此膜著背脊处，上行至肝，是为肝膈，肝体半在膈上半在膈下，膈发于肝，循肋骨而至胸前之鸠尾，下遮浊气，上护心肺，为阴阳之界限。肝气之通于膈，以入肠胃，走血室，路道皆在膈膜与中下之油网中也。胆气从肝系入膈走膜中，入胃化谷，所谓木能疏土得此也。而西医则云：胆有汁水，入胃化谷，言气言汁，理皆不悖，此胆与三焦相合之路也。膈又名膻，从膈而循腔子，上肺系，连心系，生包络，皆此膈之膜，上入而生之物也，故膈名膻，而包络居中，即名曰膻中。又曰：包络与三焦相表里，以其皆是膜之体而相连也。包络理心血而下行，随冲任以入于血室，灌溉上下四旁，其路道皆从膈膜而下，火即随血而下交焉。脐下之气上于肺为呼吸，并外达皮毛为卫气，皆要从膈中而出，气不得出于膈，则为水结，火不得下于膈，则为火结，此痞结陷胸之所由来，皆指膈中而言者也。从膈膜上肺系，又上咽，直贯髓海，走空窍。凡是目中耳中脑中，所有薄膜包里者，西医名为内皮，又名为脑气筋，下通于胃，通于心肝，而不知《内经》只名为经，名为络，言其在三焦膈膜中，有丝条管窍上入于脑也，此皆在内之膜，上中下无所不周者也。至于焦膜从内透出于外，包里瘦肉者，两头生筋，凡筋抽惕，皆是膜中之证。瘦肉外肥肉内夹缝中，有纹理，名曰腠理，其外为肌，肌外为皮毛，营血从内出外，有血丝导之，而至于肌，以为卫之应，此血丝管，大而直者名经，小而纵者名络，皆行于膜中，出腠理而居于肌肉者也。卫气从内出外，从微缝中出肌肉而达于皮毛，卫气随呼吸而更换，营血则一日一周回，而营卫之行，又皆在腠理中往来，故能往来寒热，《内经》谓少阳为枢，正言其从阴出阳，责在腠理，如户枢，当内外之界也。从下而上，责在胸膈，亦如户枢，当出入之界也。凡此皆是少阳三焦，膜中路道，为脏腑周身内外之关键。故伤寒六经，皆有少阳证，而仲景不列入少阳，使各从其类也。但读者如不知少阳三焦，则六经之证皆不能通矣。然此上皆论三焦之形，而非少阳之气化也，因再补言气化曰：少阳者，天地生阳之气，从阴出阳，发生万物，故曰：少阳于一岁为春，属正二三月，于一日为寅卯辰时，皆阳气初出，发生之际也。盖天之阳气，当冬令亥子丑月，潜于地下黄泉之水中，至建寅月阳气从水中透出于地，草木秉此阳气而萌芽发生，至卯月则阳气正畅，草木条达，至三月则阳气已旺，草木敷荣，于是由木令而交火令矣。观其出于冬而交于夏，为水生木、木生火之象，故少阳之初，水木之阳也，少阳之终，木火之阳也。人秉此气，于是而生三焦与胆，三焦根于肾系，秉水中之阳，达于气海，上合肝胆，为水生木，《内经》所谓少阳属肾，即指秉于阳之义也。合于胆木，全是生阳，而胆乃布气于胃中，为木能疏上，以化水穀，上达胸膈，以至心包，为木生火，相为表理，《内经》所谓少阳之上，火气治之，即指胆木生火而言也。盖水生木，为少阳之根抵，木生火，为少阳之极功，水火调和，风木不郁，则少阳舒畅，百病不生。仲景此篇所论，首言少阳气化之病，继言三焦膜中交通之故，欲人推此以求之各经，而证无不明，非略也，言简而意已赅也。

少阳者，一阳也，少阳之为病，奈何？《内经》云：少阳之上，相火主之，若从火化，火胜则干，故口苦咽乾。又云：少阳为甲木，风虚动眩，皆属于木，故目眩也。少阳气化之为病如此。

此节为少阳证之提纲，主少阳之气化而言也。

〔柯韵伯云〕太阳主表，头痛项强为提纲。阳明主里，胃家实为提纲；少阳主半表半里之位，仲景特揭口苦咽乾目眩为提纲，至当不易之理也。盖口咽目三者，不可谓之表，亦不可谓之里，是表之入里，里之出表处，所谓半表半里也，三者能开能阖，恰合枢机之象。苦干眩者，皆相火上走空窍而为病也，此病自内之外，人所不知，惟病人自知，诊家所以不可与问法，三证为少阳病机，无风寒杂病而言。

〔补曰〕少阳是三焦，肾繫命门之中，水中之阳，故曰少阳。从肾系达肝系，而与胆通，水中之阳，上生胆木，是为春生之阳，故曰少阳。胆寄于肝，秉风化而生火，故又为风火之主。若少阳三焦与胆皆不病，则风火清畅，生阳条达，人自不知不觉也。设病少阳胆木之火，则火从膜中上入胃口，而为口苦咽乾。设病少阳胆木之风，则风从膜中上走空窍，入目系，合肝脉，肝脉贯脑入目，胆经与之合，则风火相煽而发目眩。眩者，旋转不定，如春夏之旋风，乃风中有郁火之气也。此少阳胆经自致之病，仲景以此提纲，既见胆中风火之气化，又见三焦膜膈之路道，凡少阳与各经相通之理，欲人从此会通之矣。

少阳之脉，从耳后入耳中，出走耳前。少阳中风，风扰其窍道，故两耳无所闻。少阳之脉，起目锐眦，风火交攻，故目赤。少阳之枢机不运，故胸中满。少阳相火之气内合于君火，火盛而生烦者，为少阳自受之风邪，不可吐下以伤上下二焦之气。若吐下以伤之，则因吐而伤少阳三焦之气，上合厥阴之心包而悸；因下而伤少阳胆木之气，内合厥阴之汗而惊。

此言少阳自受之风邪，戒其不可吐下也。上节提其总纲，专就气化而言，此节补出经脉病治，就经脉而言也。

〔补曰〕胸中满句，最是少阳关键处。胸前有膈，膈膜上循腔子，为胸中，此膈膜连于心包，而附近胃中。邪在膈膜中，故胸中满，上僭入心包，故心烦。此在膜中，不在胃中，故不可吐下。若吐下伤胃之阳，则膀胱水气上凌而悸；伤胃之阴，则心包之火飞越而惊。修园于胸中不知是膈膜，又不知膈膜中是水火游行之路，故未能解明也。

少阳伤寒，脉现出本象之弦，并现出寒伤经气之细。少阳之脉上头角，故头痛。少阳之上，相火主之，其发热者，露出相火之本象，此属少阳自受之寒邪也。少阳主枢，非主表，不可发汗，惟小柴胡汤加减为对证。若发汗竭其津液，以致胃干，则发谵语。夫枢者少阳也，而所以运此枢者，不属于少阳而属胃，胃之关系甚重也。胃和则能转枢而病愈；胃不和，则少阳三焦之气内合厥阴心包而烦。少阳胆气失其决断之职而悸。推而言之，胃为五脏六腑之本，皆可以少阳属胃之一说悟之也。

此言少阳自受之寒邪，戒其不可发汗也。合上节，所谓少阳有汗吐下三禁是也。汉文辞短意长，读者当于互文见意。

〔正曰〕此属于胃，非言转枢少阳者，其权属于胃，乃言发汗谵语，其邪转属胃也。盖少阳三焦膜腠之中，为水火往来之路，发汗则水外泄而火内盛，故合于阳明之燥而发谵语。若汗后阳明胃不燥，则清和而愈，此胃无燥热，不与三焦合邪也。若胃不清和而有燥热，合于三焦，从胸膈上入心包则烦矣。而亦有阳随汗泄，内动水气而悸者，总皆发汗伤其水火之所致也。谵语烦悸，各详太阳篇，此不列方，正令人会通各经，而仲景少阳篇略而不略也。

少阳为病，何以谓之转属？本太阳标阳之病不解，与少阳相火为一属，今因不解而转入少阳者，少阳不得枢转，则胁下鞕满，枢机逆而胃气不和，则乾呕不能食。不能由枢而开阖，故往来寒热。然尚未吐下，中气犹未伤也。脉沉紧者，枢逆于内，不得外达也，与小柴胡达太阳之气，使之从枢以外出。此言太阳之转属少阳，非少阳之自为病也。

〔正曰〕修园于少阳执定「枢」字，扭捏解之，而于少阳为枢之理实不知也。盖《内经》枢字，是比譬语，言少阳三焦主膈膜中，出则为表，入则为里，如户枢之居间，而内外相接，非真别有枢机之输也。修园「枢逆」、「枢转」等字，将「枢」字死解，非也。此节是言三焦有膜，膜上有膏，邪从太阳肌肉入于膏油，而内著胁下，居板油之内，则胁下痛满，膏油主消食，故不能食。邪从皮毛而入于膜，是为腠理，居阴阳之界，故往来寒热。膜缝内气逆而上，则为乾呕。脉沉者，邪已内陷之象，脉紧者正与邪争，尚欲外出之象，故以柴胡汤清利疏达，而膜中油中之邪仍透出而解矣。此少阳为枢之义也，幸勿将「枢」字死解。

小柴胡汤方本论无方，此方列于太阳篇中，今补其方名。

论以口苦咽乾目眩为提纲，言少阳之上，相火主之，少阳为甲木，诸风掉眩，皆属于木，主风主火，言少阳之气化也。论云：少阳中风，两耳无所闻，目赤，胸中满而烦，不可吐下，吐下则悸，而恐此言少阳自受之风邪也。论云：脉弦细，头痛发热者，属少阳，少阳不可发汗，发汗则谵语，此属胃，胃和则愈，胃不和则烦而悸，此言少阳自受之寒邪也。论云：本太阳病不解，转属少阳，胁下痞硬，乾嚥不能食，寒热往来，尚未吐下，脉沉紧者，与小柴胡汤。此邪从太阳转属，仍达太阳之气，从枢以外出也。论云：若已吐下，发汗温针，谵语，柴胡证罢，此为坏病，知犯何逆，以法治之。此言当审汗出温针四者之逆而救之也。少阳未列专方，当于太阳篇求之。

〔补曰〕少阳未立专方之故，能详吾篇首总论，其义自明。陈注脉弦，即为自收之寒，又曰从枢外出，「枢」字已辨，读者皆当会通也。

若已经吐下发汗，三禁之外，又加温针助火，无伤经脉，四者犯一，则发谵语，以谵语为此证关键，可知柴胡汤证不见而罢，此为少阳枢坏之病。审其或犯吐下而逆，或犯发汗而逆，或犯温针而逆，知犯何逆，随其所犯而以法救治之。

此言已犯吐下发汗之禁，当审其救治之法也。补出温针，见温针虽不常用，而其为祸更烈也。时医辄用火灸，更以人命为戏矣。

〔补曰〕此节柴胡汤证，乃少阳三焦，膜网中之正方正治也。若柴胡证罢，则邪逆于腑，为三阳坏病；邪逆于脏，为三阴坏病。谵语者，邪逆于脏腑之一端也，即不谵语，而知其另犯何逆，皆当以法救之。法在何处？盖仲景已详于二阳、三阴各篇中，按各经法治之可也。仲景于此只提数语，而凡见二阳三阴各证治，义已赅举，欲人会而通之也。

太阳主开，阳明主阖，少阳主枢，三阳合病，则开阖枢俱病矣。关上为少阳之部位，今脉见太阳之浮阳明之大，二阳浮大之脉，俱上于少阳之关上，是二阳开阖之机逆于少阳枢内不能出也，入而不出，内而不外，则三阳之气俱行于阴，故但欲眠睡。开目为阳，合目为阴，今卫外之阳气，乘目合之顷，内行于阴，则外失所卫而出汗。

此虽三阳合病，而以少阳为主也，庞安常云：脉不言者，弦者隐于浮大也。

〔补曰〕少阳半表半里，若从半表而外合于阳明太阳，则为三阳合病，其脉亦应三阳主外之象，而浮大上关上，则寸更浮大，皆主在表也，三阳经皆起于目，而三焦膜腠上通耳目空窍，声音从耳入，耳壅塞则聋。神魂从目出，目沉迷则但欲眠。盖邪热在时则神魂不得入，而虚烦不眠；邪热在表，则神魂不得出，而但欲眠。神魂者，阳也，与卫气为一体，神魂内返，则卫气不出而卫外，故目合则汗。其汗之路，又从膜而蒸其肌肉，从肌肉而渗出皮毛，总见少阳三焦膜网外通二阳，凡一切由外入内，由内出外之理，皆可知矣。即太阳阳明关于少阳膜间之证，亦从可知矣。少阳证所以不详者，凡二阳无证，已具太阳阳明篇中，故不具论，读者当会其通也。

邪在少阳，入阴最近，此以循次而言也。然太阳原不必拘于次也，即如伤寒六七日，阴阳六气相传一周已过，又当来复于太阳之期，若得少阳之枢转，止可以从太阳之开而出矣。今身无大热，其人烦躁者，此为太阳已去，故身无大热，邪入少阴故见烦躁也，是可见枢有权则转，外枢失职则内入，当于少阳一经三致意也。推而言之，太阳与少阴一表一里，雌雄相应之道也。若当太阳主气之期，不从表而出于阳，即从里而入于阴矣，而少阳直入于厥阴者亦然。今医者止守日传一经之说，必以太阳传入阳明，阳明传入少阳，少阳传入太阴等经矣。岂知经气之传有定至，于病气或随经气而传，或不随经气而传，变动不居有如是哉。

此从少阳而推广传经之义也。

〔补曰〕此节言少阳从半里而入阴经也。少阳三焦之膜网，全与三阴各脏相连，若外无大热，而其邪热从膜网入心包则烦，入肾中则躁。盖三焦之膜，发于肾系，上生胸膈，又从胸膈循腔子，而上生心包络，故邪能从膈膜而内入心肾也。举此入阴之一端，而凡入太阳、入厥阴无一非从膜而入，皆可一隅三反矣。合上一节，总见少阳三焦，是人通身之膜网，或从半表而出阳，或从半里而入阴，将少阳真面目全盘托出矣。仲景此篇，何曾独略哉？

然亦有以次相传者，伤寒三日，为少阳主气之期，亦阴阳交换之时也。若病气随经而行，则三阳为尽，三阴当以次受邪，邪入太阴，则不能食而呕矣。乃其人反能食而不呕，其病邪不随经而入于太阴，太阴为三阴之首，既不受邪若此，即此知其为三阴俱不受邪也。

此言少阳亦有以次而传，与上文互相发明，述此当与太阳篇至七日以上自愈者，以行其经尽节合看，则传经瞭然。

〔补曰〕三阳为尽，三阴当受邪，此二句又将少阳真面目全行托出，见少阳三焦之膜网，外通阳明、太阳之表，内通太阴、少阴、厥阴之里。三阳为尽，谓从太阳之皮毛，入阳明之肌肉，至少阳之膈膜，是三阳之界限已尽矣。若邪从膜而上入包络，入肝膈则为入厥阴经；若邪从膜而上循包络以入心，循膜之根源以入肾系，则为入少阴经；若邪从膈膜而入板油网油，则为入太阴脾经。故曰：三阴当受邪也，譬如入太阴脾，则呕不能食，今反能食而不呕是邪仍在膜，不入太阴经。邪在膜中，不入于内，此为三阴不受邪也。上节言类躁，是入厥阴少阴，此节言不呕能食，是不入太阴，再合上三节三阳合病观之，则凡出阳入阴，全从膜中往来，而少阳三焦之义明矣。故各经皆有少阳证，而少阳篇寥寥数节，正是一以贯之也。

伤寒三日乃少阳主气之期，若脉弦大为病进，今少阳本弦之脉转而为小者，不惟不入于阴，即少阳之病亦欲已也，《经》曰：大为病进，小为病退者也。

此承上文而言少阳之病，欲自已也。

少阳病欲解时，从寅至辰上。盖以少阳之气旺于寅卯，至辰上而其气已化，阳气大旺，正可胜邪故也。

此言少阳病之得旺时而愈也。

〔愚按〕少阳病脉证并治法，仲师原论只十条，注家因寥寥数条疑其散失不全，或疑为叔和散编入诸经，辨论不一。余向亦信从之，自甲寅至庚申，每诊病后，即谢绝应酬，与《伤寒论》金匮二书为寝食，方知前此之所信从者误也。今姑节录其说而辨正于后，起今古而同堂，谅韵伯、平伯诸先生，当亦许余为直友也。

〔柯韵伯云〕六经各有提纲，则应用各有方法，如太阳之提纲主表，法当汗解，而表有虚实之不同，故立桂枝、麻黄二法。阳明提纲主胃实，法当下解，而实亦有微甚，故分大小承气。少阳提纲，有口苦咽乾目眩等证，法当清火，而火有虚实，若邪在半表，则制小柴胡，以解虚火之游行，大柴胡以解相火之热结，此治少阳寒热往来之二法也；若邪入心腹之半里，则有半夏泻心黄连黄芩等剂。叔和搜採仲景旧论，于少阳太阴二经，不录一方，因不知少阳证，故不知少阳方耳。著《论翼》将小柴胡汤、大柴胡汤、及桂枝干姜汤、柴胡桂枝汤、柴胡加龙骨牡蛎汤、黄连汤、黄芩汤皆移入内。陈平伯云：少阳一经，居半表半里之界。凡伤寒在经之邪，由阳入阴者，每从兹传入，名曰阳枢。不离半表，而仍不主乎表，故不可发汗；不离半里，而又不主乎里，故不可吐下。惟小柴胡和解一法，为本经的对之方，然病机有偏表偏里之殊，即治法有从阴从阳之异，所以麻、桂、承气无加减，而小柴胡汤不可无加减也。总之，往来寒热，为本经所必有之证，故柴胡一味，为本方所不减之药，其馀则出入加减，随证而施。愚按柯韵伯以大小柴胡二方为少阳半表之方，半夏泻心汤等为少阳半里之方。又云少阳主寒热，属于半表，则寒热往来于外，属于半里，其寒热虽不往来于外，而亦相搏于中，故黄连汤、半夏泻心汤、黄芩汤、黄芩加半夏生姜汤，所治痞痛利呕等证皆是。其说却亦近道，然而浅矣。至陈平伯所言，伤寒在经之邪，由阳入阴，从兹传入，皆系门外话，至云惟小柴胡和解一法，为本经的对之方，病机有偏表偏里之殊，治法有从阴从阳之异，其说亦为近道，然而泥矣。二家不知小柴胡是太阳病之转枢方，阳明及阴经，当藉枢转而出者亦用之。少阳主枢，谓少阳之方，无有不可，若谓少阳之专方，则断断乎其不可也。近时注家，凡论中有柴胡之方，俱汇入少阳，甚者四逆散亦附其内，反以仲师活泼泼之妙，成为印板，论中露出「柴胡证」三字，俨如云端指示，究竟柴胡证何尝是少阳证耶？移易圣经，亦自贻荒经之诮耳。

〔正曰〕柯韵伯、陈平伯之说，原无大差，但必将各方拦入少阳，则不可也。盖少阳之界，出则为阳明太阳，入则为少阴太阴厥阴，皆从膜中相通，故各经皆有少阳证，不和少阳三焦之膜，不能通各经之理，既知少阳三焦之膜，则又当随膜之所在而分属各经，亦不得将各经之方拦入少阳也。柯、陈自有未合，而陈修园必要将柴胡证翻剥为非少阳证，亦又过矣。

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