下利

〖下利述古〗

三阳合病下利，有热无寒。三阴下利，自利属寒，阳陷属热。太阳阳明合病，自下利者，此风邪入胃也。脉浮而长，所见皆太阳证。以下利故知与阳明合病也。用葛根汤，表提风邪，利自止矣。

●邵评：下利有寒热之不同。三阳合病下利，邪化热而入里，无表证也。三阴下利，有直中、传经二因：直中下利为寒；从阳经传入者，为热利也。太阳之邪，併入阳明而自下利，为太阳阳明合病。合病下利者，里气得热而下行也。脉浮为太阳，长为阳明脉。见太阳证者，太阳之邪，初入阳明之里，两阳合明，邪气大盛，表实里虚，故外见太阳证，而里则下利也。用葛根汤，辛甘发散，以从阳解。两阳相合之邪，下者举之之法也。且太阳阳明合病下利，是太阳证内陷阳明，故用表剂，中加葛根，以清里热。

若桂枝证，误下而利不止、脉促（此促脉，数而有力，时一止也）者（误下而阳邪入里，热迫而下利不止也，脉促者，阳气重也），表未解也。汗出而喘，当用葛根黄芩黄连汤外解表邪，内清里热。

●邵评：阳陷于内者十之七，留于表者十之三，故曰表未解也。邪束于表，阳扰于内，故喘而汗出。表里俱病，用葛根之辛凉以解表，用芩连之苦寒以清里也。

太阳少阳合病，自下利者，黄芩汤。此热邪已入少阳之里，胆火大炽，移热于脾，故自下利、脉浮而弦。外症必头痛胸满、口苦咽乾、目眩，或往来寒热。热邪不在半表而在半里，故不用柴胡而主黄芩。呕加半夏、生姜，治痰饮也。

●邵评：少阳居半表牛里，比阳明为尤深，邪热更易内侵太少。两阳合病，阳盛阴虚，阳气下陷入阴中，故自下利，而治法与阳明不同矣。太阳阳明合病，其邪初入阳明之表，邪近于外，故用葛根驱邪，使从外出为顺。太阳少阳合病，是邪已入少阳之里，邪入于内，故用黄芩治之，使从内出为易。夫热淫于内，黄芩之苦以清之；肠胃得热而不固，芍药之酸、甘草之甘以收固之。酸苦涌泄为阴，亦通因通用之法也。若呕者，热邪上逆也，故加半夏、生姜以散逆气。而黄芩之清里，亦法之所不易矣，且黄芩汤、小柴胡加减方也。热不在半表，已入半里，故以黄芩清里。虽非胃实，亦非胃虚，故不须人参补中也。或云此少阳指三焦，不指胆。

少阳阳明合病，自下利者，其脉不负者顺也，负者失也（阳明脉、太少阳脉弦，此为顺脉。若大而不弦，负在少阳；弦而不大，负在阳明。少阳木而阳明土，互见克贼。负者，少阳旺而阳明衰，木剋土也）。滑而数者，有宿食也，当下之（脉数为在腑，滑为有食，宜大承气下之）。如发热呕恶、心下痞硬，或往来寒热，大柴胡汤主之（下利而发热呕恶、心下痞硬、往来寒热者，此无形之热结于心下，是表里俱实之候，故用大柴胡两解表里之法）。

●邵评：阳明脉胜则洪缓，为不负而顺；少阳脉胜则弦紧，为负而逆。且三阳合病下利，惟少阳阳明为重，土受木克也。故阳明脉胜为顺（少阳负而阳明不负，自负中之顺脉），阳明脉负为失，失者死也。注释参《来苏集》。

三阴下利（此三阴自中寒邪而下利之证），俱详见本病下。如腹满而痛、吐利交作（此太阴从寒中，阳虚而不运也），或下利清穀、吐利四逆（寒中少阴，阴盛格阳之证），或下利身重、小便不利等症（此少阴中寒，阳虚水积下焦也），皆属三阴本脏虚寒，当以理中（温运中阳）、四逆（救阳散寒）、真武（扶阳镇水）辈治之。

●邵评：此三阴自受寒邪而下利之正法。

三阴热邪（三阴热邪从阳经传入者也）下利，太阴有暴烦下利、腹满大痛、咽乾而渴之症。少阴有自利清水、色纯青、心下痛、口乾燥之症。俱是转属阳明，宜承气辈主之。少阴又有四逆、泄利下重、小便不利、腹中痛之症，亦属热邪，宜四逆散。厥阴热利下重、渴欲饮水、脉弦而数，此风木热邪乘脾，白头翁汤主之。

●邵评：阳经热邪，传入太阴，热灼津伤，转属阳明，而成胃实见症，皆热实之象，故可用下法。若少阴热并阳明之证，少阴经中热极，则迫其水下流，而肾水燥，燥则肠中之物更坚，故利清水。色纯青者，肾弱而肝反侮之也。心下痛为实，口乾燥为热，用大承气急下燥屎以存津也。至于四逆，四肢逆冷也，阳气不达于四肢，故逆冷。泄利下重，是阳邪下陷入阴，阳内而阴反外，阴阳脉气不顺接也。小便不利腹痛，水气为患也。用四逆散，和解表里之邪。惟热邪传入厥阴，为协热下利。热利下重，乃湿热秽气，郁遏于下焦广肠，故魄门重滞，虽利而难出也。渴欲饮水者，以里有热。传经之邪，厥阴受之也。弦为肝脉，数则里热也。用白头翁辛淡以除邪气，连、柏苦寒以清热，秦皮苦凉性涩，入厥阴而止利也。

●又评：少阴四逆者，四肢厥冷也。此非热厥，乃太阳初受寒邪，便入少阴之证。少阴为阴枢，邪气居之，可进可退，故其病每多或然之症。因取四味以散四逆之邪，此少阴气分之下剂也。

凡厥阴病，先发厥，后发热（先厥后热，阴转阳也），不退者，必便脓血也。脉数有力，从阳治；脉沉无力，从阴治。

●邵评：热不退者，阳邪盛也。阳盛则伤阴络，故知必便脓血也。便血而脉数有力者，宜滋阴清热，从阳治之；脉沉无力者，当温中和营，从阴治之。

〖下利新法〗

凡伤寒热邪正盛之时，必在阳明胃经（阳经热邪传入三阴，亦必转属阳明而成胃实。盖三阴以胃为出路也）。阳明以胃实为病，故大便不通。然火证往往下黄黑稠黏之物（热邪下注肠胃而下利，正粪仍不通行），此热邪火逼大肠，非痢也（温热时疫湿热从肠而下，大便多泻，是热迫也），虽通仍作不通论，只用清火解毒，以治阳明，其利自止。

●邵评：热结肠胃，下迫大肠而下注，治宜清化火热。

如伤寒热证，下利纯清水，或黄沫潮湿，腹硬，脉沉滑有力者，此名旁流。因肠中有燥屎阻塞，水浆从旁渗出。病在阳明（病在大肠），非关脾也，导去燥屎，其痢自止，小承气汤加黄连。

●邵评：所下皆是水沫，吃下之汤水，随热下注，肠中有燥屎内结，水从旁漏也。下其燥屎，热退则愈。盖燥屎在肠，水从旁漏，非下不可。

有阳明火证，邪火不杀穀，吃汤下汤，吃水下水，此有阳明实证可据，非若脾肾俱败者比。亦只清其火邪，其利自止。

●邵评：胃中火盛，水穀消化不及，则穀不化。火性急速，不能停留，故一吃即利。此火迫下江，必有实热见证。实火脉象形于外，与脾肾阳虚火衰，不能消化，下利清穀者，大相天渊。清化胃中邪火，利可自止。

●廉按：胃中火盛，邪热不能杀穀。火性急速，迫而下注也。所下粪水，必热而色赤，脐腹肛门，必有一种热气下注。外症及脉，亦有实火凭据。如此分辨，自与脾肾虚寒之下利清穀不同也。

有一种外感风寒、内伤饮食（表里俱实之证），其症头疼恶寒发热（表邪见症）、恶心饱闷（内伤见症）、肠胃窘迫而泄痢者，此表里俱病（饮食内伤，则中气亦伤，表复有邪内迫，是以下利，非误治后变病）。法当外散表邪，内消积滞（治以疏表和里，表邪解则食化而泄利自止），不在伤寒变病之例。

●邵评：表里交病，外邪内迫而下利，宜疏表和里两解治之。如枳、桔、栀、豉加葛根、焦鸡金，最妙。

有一种表热里寒之证，初起头疼恶寒发热，继即下利清穀（阳衰不能化谷）、脉浮而迟（浮为表而迟是虚寒）、口不渴饮（不渴是虚寒凭据），俗名漏底伤寒（重症也）是也。良由其人脾胃本虚，一感外邪（中虚邪入），即得直入肠胃，不在太少留连，速当温中散寒。如紫苏、桂枝、羌活、厚朴、广皮、木香、茯苓、甘草之类。甚者，加冬术、乾姜。

●邵评：此与上条有轻重虚实之不同。上条表有风邪，而内伤饮食，是表里俱实。此条表有热邪，而里则虚寒，是表实里虚。中阳亏乏，表邪乘虚内入，直走肠胃而下利也。治宜温运中阳，外散表寒，与上条治法不同。此方治脾胃中虚有寒，表邪入里而下利，的是正法。

若阳邪传里，热邪攻于肠胃，而变下利脓血者（热入下焦，阴血受伤），重证也。然亦有寒热之分。盖邪至三阴，为日己久，实者则从阳化热，虚者则从阴化寒矣（阳气盛则从阳化热，阳气虚则从阴化寒）。如少阴下利，用猪苓汤者（滋阴利水而清热），从阳化热也。用桃花汤者（培土升阳以固涩），从阴化寒也。辨证之法（分辨寒热，辨证精详，医者当熟记之），以脉数有力为热，脉缓无力为寒；舌燥口渴属热，舌润不渴属寒；小便赤涩属热，清白属寒；下利肠垢属热，鸭溏属寒；热利脐下必热，寒利脐下必寒。热利当清其肠（清化肠胃邪热），寒利当温其下（温补脾肾虚寒）。

●邵评：阳经热邪传于里，有化寒化热之不同。辨别精明，须熟记之。

凡伤寒疫疠，热邪传里，下利肠垢（热秽内滞肠腑），或下鲜血（营血受伤，血热下注）、小溲赤涩、舌胎黄燥如刺（阳明热邪舌胎）或红刺如杨梅状（邪入营分舌胎）、身热口渴、六脉洪数（阳明大热脉也）、脐腹大痛者，此热毒内攻肠胃也，不治则烂矣（热邪秽毒蕴伏于肠胃之间，大热燔灼如焚，不急下之以清火解毒，必致肠胃腐烂而死，医者不可不知）。急用大黄、芩、连、银花、丹皮、芍药、甘草之属下之清之，继用鲜生地数两代大黄，以养阴解毒（先下其毒，次用甘寒之品以滋液救焚，此治法之次序也）。若下利肠垢，其势稍缓者，宜黄芩汤（症势稍轻，邪在上焦肺分，肺热下注大肠而下利，用黄芩汤清肺热而凉解之）加川连、银花、丹皮之属清之。血痢加丹参、槐米、川断（营血热而下泄，用清营凉血之品）。

●邵评：火热疫毒，盛于肠胃，急用苦寒清下治之。

如遇伤寒疫证，下利如豆汁鱼脑之色（湿毒内侵肠腑）、脉象沉濡（湿遏在里脉象）、舌白如粉（疫毒湿邪舌胎）、小便不利而口不渴者（湿之征也），湿毒聚于肠胃也。宜茅术、厚朴、广皮、二苓、滑石、泽泻、晚蚕砂、藁本之类渗之和之。

●邵评：此湿温证而兼疫毒也，宜清渗湿邪治之。此方颇合。

如下利杂色、六脉沉迟（里寒脉象）、舌润无胎或紫色而光（少阴虚证舌胎）、口不渴饮（非热证，故不渴），肠胃并连直出，无关闭者（中虚滑脱而不守也），此脾肾虚寒、关闸不阖（脾阳虚弱，肾火衰微，火不生土，中无砥柱而滑脱不禁）、元气下泄之证也。急投胃关煎（肾为胃关，温补脾肾，故名胃关）合桃花汤（温肾涩肠之剂），兼从手阳明（太阳经）以堵截之，或桃花汤重加人参以截之。

●邵评：肾阳亏乏，虚寒下利，滑脱无度，温涩下焦为治。

如见外热内烦，舌燥口渴（温热内阻，津不上升），脘中痞闷（湿热阻拒中宫），不能食，或痛或呕，而利不止者，中焦湿热也。当用泻心法（湿热痞结中焦，气滞不得升降，故呕痛下利不食，用泻心法开痞化邪），芩、连、半夏、乾姜、枳实、木香、赤苓、泽泻之类。

●邵评：湿热痞结中焦，脘闷呕痛，不食下利，似是噤口痢症，防其闭结，用开痞泄邪之法。却是正治。

凡下利，舌胎遍地白厚如雪花者，脏结也，不治。

●邵评：阳虚体寒湿浊阴，凝结于中。胎厚如雪花者，邪结己深也，纯阴无阳，故不治。

凡三阴下利，小便不利者，津液竭也。不可妄利小便。

●邵评：阴经下利，而小便不利，阴津亏乏也。如妄利之，阴气竭绝而津涸矣。

〖小便（附）〗

凡伤寒，小便清白者，病不在里而在表也。下焦病，小便利者，病不在气分而在血分也。参《治法汇》。

●邵评：热未入里，小便清白，以此可验邪之在表在里。若邪入下焦，小便当不利。今反利者，病在血分，而不在于气，故下焦蓄血证，小便自利也。

太阳病，脉浮数、渴欲饮水、小便不利者，五苓散。

●邵评：太阳经邪，传入膀胱之腑，为传本病也。用五苓导水泄热，极是。若热结膀胱，宜参用八正散加减。

阳明病，脉浮、渴欲饮水、小便不利者，猪苓汤。述古。

●邵评：阳明渴饮，小便不利，是津亏热伏，邪在胃中也。用猪苓汤利水泄热，兼滋阴气，此古法也，若时方可用导赤散。

凡伤寒表证未解，病在阳分，尚宜发汗者，不可先利小便。恐走其津液，取汗反难也。参《奥旨》。

●邵评：邪在表，当发汗，若先利其小便，则津液从下走泄，非但不能得汗，必致津伤邪入而病增变也。故邪在表，禁利小便。

阳明病，潮热、汗出多者，必小便少。不可利小便，恐胃汁愈干也。若利之，必喘渴而死。述古。

●邵评：阳明潮热、汗出多者，其津液已经外泄。恐其津亡胃燥，故禁利小便。汗与小便，同是津液气化所由出。汗多伤阳，利小便则伤阴。阴液阳气并竭，故喘渴而死。是以汗多津亏，禁利小便。盖阳明一经，以存津液为第一义也。

小便不利，有可利者二（此二证可利小便者，有邪气湿热内伏也）：热结膀胱宜利（宜五苓散），湿热发黄宜利（宜茵陈五苓之类）。若大病后、汗下后，津液内竭，故不利。若强利之，则水愈涸，必纯用养阴生津之品，则津液复而水道行矣。痢亦然。参《奥旨》。

●邵评：病后、汗下后，小便不利，因津液内伤所致。即有馀邪湿热，亦不可妄利，再竭其阴液也。当用滋阴养液之剂，久久服之，俟其津液充复，小便自利矣。若有湿热瘀邪内蓄者，可利小便；若无邪而津液亏乏者，切不可妄利也。