阳明经证

〖阳明总要述古〗

麻黄汤　桂枝汤　瓜蒂散　栀子豉汤　白虎汤　猪苓汤　大承气汤　小承气汤　调胃承气汤　茵陈蒿汤

外邪表实麻黄汤，外邪表虚桂枝汤。

阳明内热表证，上焦栀子豉汤，中焦白虎汤，下焦猪苓汤，胸有寒水瓜蒂散。

阳明腑病实热里证，急下大承气汤，和胃缓下小承气汤，润燥后下调胃承气汤，郁热发黄茵陈蒿汤。

〖阳明本病述古〗

胃实不便　自汗　不眠　头汗出　手足汗　潮热　讝语　狂乱　循衣摸床　渴

凡身热微恶寒、舌胎白、头额目痛、脉浮洪微滑、无汗而微喘者，此风寒客于阳明营卫而表实也。仍宜发汗，麻黄汤主之。（阳明表实麻黄证）

如脉浮而迟、汗出微恶寒者，此风邪客于阳明营卫而表虚也。只宜解肌，桂枝汤主之。（阳明表虚桂枝证）

此外邪初入阳明之表，即在营卫之间，当同太阳施治，不得以阳明正病治之，以外症犹有微恶寒也。

若发热汗出、恶风、鼻鸣、乾呕，如桂枝证，而头不痛、项不强（非太阳也）、寸脉微浮、胸中痞硬、气上冲咽喉、不得息者，此为胸有寒也。宜瓜蒂散吐之。

●邵评：寒抑胸中之阳，病在阳明之表，此即痰饮类伤寒证。

此病机在胸中痞硬，不头痈项强，馀症虽似桂枝，非太阳中风可知。胸中为阳明之表，寒邪结而不散，胃阳抑而下升，故咸痞象。惟是酸苦涌泄之味越之，则胃阳得升，胸寒自散，里之表和，表之表自解矣。

●邵评：此邪不在营卫而在胸中，故不用汗法而用吐法。

若二三日后，外症身热，自汗出，不恶寒，反恶热，身重鼻乾，不眠；内症咽乾口苦、烦渴饮水、心中懊憹、胸满而喘（邪在胸中）、舌胎白刺或兼微黄、脉象洪滑，此阳明内热、欲出不出之上焦证。斯时汗下两忌，惟宜宣法以越胸中之邪，栀子豉汤主之。呕加半夏，腹满加枳实，身热加黄芩、茵陈。（阳明半表半里，热在上焦）

如大热汗出，大烦大渴，脉洪大浮滑，不恶寒，反恶热，舌胎黄燥者，阳明经病热在中焦而未实也，宜白虎汤主之。胃火一清，则津液生而烦渴解，汗止身凉矣。（阳明经病，热在中焦）

若发热脉浮、渴欲饮水、小便不利者，猪苓汤主之，使热从下泄，诸症自除矣。（阳明热邪内陷下焦）

以上三证，俱阳明内热欲出之表证，分三焦主治。热在上焦，栀子豉汤越之；热在中焦，白虎汤清之；热在下焦，猪苓汤利之。

若潮热自汗，不恶寒，反恶热，六七日不大便，腹胀满，绕脐痛，烦躁谵语，喘冒不得卧，腹中转屎气，或自利纯清水，咽燥口渴，舌胎燥黄起刺，脉沉实滑数者，阳明实热里证，地道不通，燥屎为患也。胃腑实证，其脉沉实滑数，心下痛满坚硬及脐腹者，大承气汤（痞、满、燥、实、坚五者俱全，方可用大承气）急下之。如大便不甚坚燥，腹满硬痛不甚者，小承气汤（但痞满而不燥实者用小承气）微和之。如大便燥硬而症未剧，心下不甚胀满者，调胃承气汤（但燥实而不痞满者用调胃承气）润燥以和之。

●邵评：若恶寒未罢、腹未坚满、屎未燥硬、脉弱不实，均不可妄用承气。

如身热发黄，但头汗出而身无汗、小便不利、渴欲饮水（此条当有不大便症），此为郁热在里，茵陈蒿汤主之。

●邵评：阳明郁热发黄，阳黄也。便实者茵陈蒿汤，便溏茵陈五苓散。

〔胃实不便〕

大便难、大便硬、燥屎，悉属里证，宜承气下之。然必候其舌胎黄厚焦刺（胃实见症）、腹中硬满胀痛（内有燥屎），方可议下。

●邵评：用下须有真凭实据。

●按：承气证，后人以熟地归芍养阴之品，用代大黄芒硝等药者，大谬。盖伤寒热病，每每不得大使，若腹中无痞满硬病之状者（是津亏热结，非胃实也，不可用下），非承气证。外虽有潮热、谵语、自汗等症，亦只宜清火润燥养阴，听其自然，不可攻下，所谓下不嫌迟也。必腹中痞满燥实而胀痛者（胃实证据），方是承气的证。斯时燥屎积垒肠中，阳土亢极，肾水欲涸，若不急下（恐其灼干胃液肾阴，故宜急下），则地道不通而死。故以芒硝软坚，朴、实推送，大黄达下，则燥屎得下，肠胃通和而解，所谓土郁夺之也。养阴之品，惟宜施于汗后，馀热未退，二便难秘（津亏虚秘），绝无硬满之苦者。此法方为切当，附记于此，以俟临证者审察焉。

●邵评：辨津枯、热结与燥实，治法大异，最宜著眼。

〔自汗〕

卫气者，护卫皮肤腠理也。邪气干之，则胃气不能外固而津液走泄，漐漐然汗出矣。风与暑湿之邪，皆令自汗。寒邪伤于营卫，则肤腠闭密，故无汗；及邪传里为热，则营卫通，腠理开，亦令汗自出矣。

●邵评：寒邪在表则无汗。风暑湿邪及邪传里，俱有自汗。

若汗出恶风及微恶寒者（表虚有邪），皆表未解而为阳明表证，宜解肌，桂枝汤。至于漏不止而恶风及发汗后反恶寒者（汗多亡阳），此属表虚，宜温之，玉屏风散加附子。

●邵评：表邪与阳虚自汗异治。

若身热汗出，不恶风寒者（邪已入里），此为表解，属里，为阳明本病。大热烦渴，白虎证（阳明经热）；便硬谵语，承气证（胃腑实热）。

●邵评：自汗属阳明，有经热、腑实之不同。

似阳明证　一曰柔痉，发热汗出，不恶寒似阳明，而身反张为异（必有搐搦症）。一曰风温，汗出身热似阳明，而脉浮、身重、多眠为异（当有鼻鼾见症），以上参《准绳》。

●邵评：柔痉与风温二证，俱有自汗，似属阳明，察其见症非阳明，恐人误认，故特揭出。

《伤寒奥旨》云：伤风则恶风自汗，伤湿则身重自汗，中暑则脉虚烦渴自汗，湿温则妄言自汗，风温则鼾眠自汗，柔痉则搐搦自汗，阳明则潮热自汗，劳倦则身倦自汗，亡阳则漏不止自汗。

●邵评：自汗有各因，当分因施治。

〔不眠〕

有承气证，脉弦长、小便不利、大便乍难乍易、微热、喘冒不得卧者，燥屎也。

●邵评：燥屎内结不眠，必兼有腹胀硬之症，宜以小承气汤加川连清下之。

有栀豉汤证，发热汗出、不恶寒、反恶热、咽燥口苦而喘、烦躁不眠者，内热欲出也。（内热烦躁不眠）

又有汗吐下后，虚烦不得眠、反复颠倒、心中懊憹，亦用栀子豉汤，或竹叶石膏汤（三法后虚烦不眠）加减。

〔头汗出〕

发黄、头汗出者，热不得外越而上泄也。（热郁发黄头汗）

背强、恶寒、头汗出者，寒湿客搏经络也。（寒湿郁而头汗）

下血、谵语、头汗出者，热入血室也。（热入血室而头汗）

虚烦懊憹、头汗出者，邪客胸中，热气蒸于上也。（虚烦热蒸而头汗）

水结胸头汗出者，水气停蓄不得外行也（水结胸证，水气上蒸而头汗）。往来寒热头汗出者，火邪熏灼上炎也。皆当分门施治。

●邵评：少阳木火上炎而头汗，亦屡见之。

关格证不得尿，头无汗者生，有汗者死。（关格证头汗，阳从上脱也，故死）

湿家误下，额上汗出、微喘、小便不利者，死。以上参《准绳》。

●邵评：微喘额汗，阳从上脱，小便不利，阴已下绝，阴阳离决，安得不死。

●按：阳明热不得越，上蒸于首而头汗出者，不恶寒而恶热（邪已入里化热，故恶热而下恶寒）。寒湿容搏于经而头汗出者，必恶风恶寒（寒湿抑遏于表，故恶风寒）。

●邵评：此辨寒、热、湿邪在表、在里之法，语最简当。

〔手足汗〕

胃主四肢，手足汗为热聚于胃，其津液旁达于手足也，宜清泄（胃热手足汗，宜清）。阳明病，手足汗、潮热谵语、便硬者，可下（胃实，宜下）。若阳明胃土中寒，脾不约束，津液横溢，四肢犹如阴盛淫雨滂沱，故汗出而冷也（阳不收敛）。阳虚失运，中寒不化，故不能食而小便不利也，大便必先硬后溏。今虽便硬、手足汗出，非阳明实热者比，不可攻，攻之必作固瘕（固瘕即硬屎，下后即泻清水也），即（手足汗，大便硬，亦有属阳虚中寒者，戒不可攻。特揭此条以示人）宜厚朴甘草生姜半夏人参汤。以上合参《准绳》《金鉴》。

〔潮热〕

属阳明里证。阳明旺于申酉，故潮热发于午后，如潮信之按时，故名潮热（潮热是阳明里证），阳明证潮热谵语，大便硬者（胃实）可与承气，不硬（胃未实）不可与。若阳明病潮热、大便溏、小便自利、胸胁满不去者（少阳见症），小柴胡汤（阳明兼少阳）。

〔讝语〕

讝语、谵语，皆胃中热甚，心为热冒，则神识昏乱而语言谬妄也。

●邵评：诸证谵语，脉短者死，脉自和者愈。谵语为胃热，有虚热、实热之不同，须分别治之。讝语脉短为气虚，正虚不能胜邪，故死。，

阳明胃实，则潮热、谵语、汗出、脉滑疾，胃中有燥屎也（胃实有燥屎），宜下之。他如发汗后、下利后、下血后，俱有谵语，悉属虚，必须对证发药。参《准绳》。

《金鉴》云：心气实热而神有馀，则发为谵语。谵语为实，故声长而壮，乱言无次，数数更端也。心气虚热而神不足，则发为郑声。郑声为虚，故音短而细，只将一言重复呢喃也。凡谵语、郑声与阳经同见者，均属热证，可以攻之。与阴经同见者，总为寒证，可以温之。若阳经无可攻之证，当清解之；阴经无可温之证，当清补之。

〔狂乱〕

《经》曰：邪入于阳则狂。伤寒热毒在胃，乘于心则主发狂，邪热极矣。用甘草汤，候冷，调下鹊石散二钱（甘草汤、生甘草、鹊石散、黄连、寒水石）。

●邵评：胃热乘心，可用大黄黄连泻心汤，煎成，冲童便、莲心，最效。甚则锉入犀角末、金汁。

如狂证　太阳蓄血发狂，则少腹硬痛、小便自利；阳明蓄血如狂，则喜忘、大便黑（以上太阳、阳明蓄血如狂证），均以桃仁承气汤主之。又有阳盛阴虚之人，作汗将解之时，奄然发狂，濈然汗出而解者（阳盛得狂汗而解）。当须识之，不可与药也。以上参《准绳》。

●邵评：如狂，有蓄血、狂汗之分。

凡胃热乘心，则神昏狂乱，表实无汗者（太阳表郁）三黄石膏汤，里实不便者（阳明腑实）承气汤，无表里证而热极者（阳明经邪热而未实）白虎解毒等汤。参《金鉴》。（狂分表里经腑）

〔循衣摸床〕

此为危恶之候。阳盛里热之极，脉弦者生（实），脉涩者死（虚）。以弦长胃气尚存，可下承气故也，然亦危极矣。盖生者未必尽生，而死者断无可生之理。

●邵评：此证胃气不虚者，尚可救治，然亦危险，虚者必死无疑。

若见于三法之后（汗、吐、下也），乃大虚之兆，不必辨其阴阳虚实，当以独参汤、六味饮时时与之，每有生者（大剂频服，治虚之法）。

〔渴〕

《经》云：病人不恶寒而渴者，此转属阳明也。故渴列阳明门。然六经皆有渴病，惟太阳表证则无耳。参《准绳》。

●邵评：渴虽属阳明，然六经皆有渴证。

渴病，多因三法（汗、吐、下后）伤其津液，胃中乾燥，故渴。阳邪往来三阴，太阴则嗌乾，少阴则口燥，厥阴则消渴，亦属热伤津液也（三阴渴证，总是热耗津液）。

太阳之渴，用五苓散者，以水停下焦，小便不利也。阳明之渴（水阻气机，液不上升也），用白虎汤者，以胃热饮水不已也（热灼津伤也）。少阳证具心烦渴（少阳木火灼耗胃津也），而用小柴胡汤和解，去半夏加花粉者，避燥以生津液也。以上参《金鉴》（三阳渴证，亦是津液受伤所致）。

凡渴欲饮水者，当少与之以滋胃燥，则胃和而愈。若恣意饮之，必致停水为病（多饮水，水停为病；少与之，则润燥胃和）。

●廉按：渴欲饮水等证，最妙与银花露、荷花露、地骨皮露等以代水。

〖阳明心得新法〗

江苏、闽、浙，天气温暖，地势卑湿，乃天下湿热之区。阳明气盛血热，容纳水穀，亦人身湿热之轰。若感风湿、风热之邪（从口鼻先入肺卫，从手经治），病多不由太阳而直入阳明者（口鼻吸入，由皮毛先入太阳，从足经治），或从太阳而即入阳明者（皮毛传入），阳明内热之邪与外邪风热相搏，凝滞成毒，每多发斑、发疹。若不辨明热与寒邪之异，概用太阳经药发表，汗不得出，斑不得透，温热内燔，烁干胃中津液而成坏证，死者多矣。爰将阳明热病诸条，胪列于后，惟在临证者之圆机焉。

〔阳明内热引发〕

凡遇发热身痛、口渴唇燥，或初起微寒，继即发热不已、舌胎中黄边白或黄燥如刺、脉来洪滑（外感新邪引动伏邪为病），此阳明内热为外感新邪引动而发也，宜犀角、连翘、牛蒡、薄荷、黄芩、葛根、竹叶、木通之类清解之。若见烦闷呕恶、足冷耳聋、脉沉伏或浮躁者，此斑疹欲透也，亦用此方透斑解毒。渴而乾呕者，加芦根二两。如遇脉象沉郁，不可认为寒，此必斑透不快也。如关上见伏脉，此必热毒凝滞，斑不得出也。若右关脉伏而兼胸痛气急，或咳者，此必有伏痰也，又当以治痰为主。总以舌胎黄燥为实热之凭（此宜著眼），勿以脉象沉迟为虚寒之验也。阳明以胃实为病，放大便不通。然热邪外无出路，每每下逼大肠，而下黄黑稠黏之粪（热邪证据），下时肛门必有热气（须问明留心）。此因外不得解而邪从下泄，虽通仍作不通论（切记），勿止之。或从下泄之后，反能得汗而解（里通则表达）。即不能得汗，亦只清火解毒，兼养阴液（邪本在里，不必尽从汗解，用清解养阴之法，阴回而邪热自化），其邪自能渐解而身凉。或从养阴之后，阴液外溢，反得大汗而解（阴回得汗而邪从表达）。或有热毒内结，斑疹不得外透，反从下泄之后，斑疹始出（表里分解）。或用透发不应，只用清火解毒，斑疹反透（邪从里化）。此皆热毒内结使然。

●邵评：伤寒与温热，本自不同。伤寒大便溏为邪已尽，湿温大便溏为邪未尽，必大便硬乃为无湿，斯不可再攻耳。惟热毒总以舌胎黄燥为凭，若新邪外触内发，伏邪重而新邪轻，势所必然。

如斑疹已透，只宜清解毒火，微兼养阴，柴、葛升提之品俱不可投。宜连翘、赤芍、元参、花粉、知母、黄芩、银花、鲜生地、人中黄之类，斑毒自化矣。

●邵评：馀毒未清，禁用升提。

〔阳明血分热病〕

若见舌绛如朱、目赤如火、口燥唇裂、汗出津津，此阳明血热，邪从内发，己遍三焦，即阳明热病也。切忌风药升散，宜凉膈散去芒硝、大黄，加石膏、牛蒡、赤芍、鲜生地、牡丹皮主之。大便秘者去硝留黄。

●邵评：阳明血分热病，忌用升散。

〔阳明气分热病〕

若见发热自汗，舌白如刺或黄燥口渴，不恶寒，反恶热，此阳明气分之热。宜栀子豉汤加连翘、黄芩、淡竹叶、芦根之类清之。

●邵评：此阳明气分热病正治法。

化斑解毒之后，或汗解之后，尚有馀热未退，大便虽闭，腹中调和者，只宜养阴退阳，甘露饮加减最妙。阴液复，馀邪自退，大便自通矣（津亏馀热内留）。有身热已退，独额热未除者（额属阳明），此胃中有馀邪也，宜清疏阳明，如连翘、黄芩、山楂、麦芽、枳壳、鲜石斛之类（馀邪蕴胃）。如已身凉，独腹热未退（腹属太阴），此脾家有火也，加生白芍清之（馀邪蕴脾治法）。

〖阳明并病新法〗

阳明兼肺　阳明少阳　阳明太阴　阳明少阴

〔阳明兼肺〕

前太阳兼肺，在寒邪一边。此阳明兼肺，在温邪一边，均以手太阴肺经为治。

如遇发热恶寒、咳嗽喉燥、渴饮、舌胎白（太阴）中带黄（阳明）或燥刺（温邪）或边红中白、脉来浮数，此风温客于手太阴肺经，而内热发于阳明之表也。宜羚羊角、前胡、杏仁、连翘、薄荷、桔梗、黄芩、豆豉、淡竹叶之类以解风热。如兼烦闷呕恶、脉沉足冷者，欲发痧疹也，亦以此方加牛蒡、防风透之。

●邵评：风温初入肺卫，在阳明之表。

如痧疹已透，尚有头胀心烦、脘闷咳嗽者，肺气不得宣畅也。宜栀、豉、栝蒌皮、桔、薄、黄芩、连翘、牛蒡、川贝、郁金之类，使肺气通畅，痧疹透达，诸症自解（邪郁于肺）。若痧疹已透，仍然胸胁闷痛、咳嗽喘急者，此有伏痰也。其气口脉闭（痰邪阻滞脉道），是痰之验也。宜豁痰利气，如前胡、杏仁、栝蒌、橘红、苏子、象贝、桔梗、枳壳、莱菔子、竹沥、姜汁之类投之，痰自出矣（痰邪内伏，阻闭肺气）。

〔阳明少阳〕

凡风寒之入，由皮毛而腠理，为阳明少阳之界，作表证看，非邪己入阳明之里而复传于少阳也。柯韵伯力辨阳明传少阳之谬以此。

如身热口渴、微兼恶寒、舌胎中白边红（少阳）或根白尖红、脉来弦滑，此邪入肌肉腠理之间，阳明少阳之表证也。宜解肌法，如柴、葛、连翘、薄荷、黄芩、橘红之类，以取肌分之汗，热自退矣（伤寒风寒由肌表而入胆胃之表证）。如见舌胎自少红多，初起微寒，继即发热不已，此阳明轻而少阳重（手少阳三焦），气分少而营分多。宜犀角、连翘、丹皮、钩藤、黄芩、薄荷、黑山栀之类，以清营分之热，大忌汗散。

●邵评：此条温邪自口鼻而受，由肺卫而入手三焦少阳，从心营肺卫治，用手经药，与上寒邪在足经者治法不同。大宜留意。

〔阳明太阴〕

前阳明少阳，邪由阳明之表而来。此阳明太阴，邪从阳明之里而及。胃与脾联，此表里俱病也。如见舌胎白带灰黑色（太阴舌色），或白中带黑点，或边黄中黑，或前半黄后半黑，或纯黄燥胎（阳明舌），或黄分八字，种种形色，皆阳明太阴之证据。外症身体灼热、口唇燥、左关数、右关滑，此阳明热邪内蕴以致。斑不得透，毒不得解，因与太阴为表里而传入也（脾胃相联，胃中热邪不外出而内入）。急宜透之提之，不使毒邪陷入三阴，用犀角、羚羊角、芩、连、连翘、牛蒡、桔梗、薄荷等，使斑外达而解。如斑点隐隐，不得外透，加角刺数分以透之（提透）。如大便秘而潮热谵语者（胃实见症），阳明为重，太阴为轻，下之可也。

●邵评：阳明热邪内郁成斑，不外达而内伶太阴，实表证也，仍宜提邪外达。

〔阳明少阴〕

前阳明太阴，因阳明之邪失表失清，以致邪陷太阴，作实证治，故犹用提透。此阳明少阴，由其人本属阴虚，即病在阳明，而少阴已不能支。此土来剋水，水不济火也，当作虚证治。

凡见舌胎中黄边紫，前半黄后半紫（少阳舌色），或前半白后半红，脉左数（肾虚）右洪（胃热），外症潮热、舌燥唇焦、口糜气秽、齿衄烦渴（热伤阴血），此景岳所谓阳明有馀，少阴不足之证也。宜大小甘露、玉女煎之类，随证加减，无不应手。

●邵评：此肾阴亏而胃有热，气血两燔，灼耗肾水之正法。

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