第三节 攻下剂

调胃承气汤　缓下胃腑结热法　俞氏经验方

生锦纹（一钱，酒浸）　清炙草（五分）　鲜生姜（一片）

元明粉（五分）　大红枣（两枚）

●秀按　调胃者，调和胃气也。大黄虽为荡涤胃肠之君药，而用酒浸，佐甘草者，一藉酒性上升，一藉炙草甘缓，皆以缓大黄之下性。然犹恐其随元明粉咸润直下，故又使以姜、枣之辛甘，助胃中升发之气。元明粉之分量，减半于大黄，合而为节节弥留之法，否则大黄随急性之元明粉一直攻下，而无恋膈生津之用，何谓调胃耶？此为阳明燥热，初结胃腑之良方。

小承气汤　直下小肠结热法　俞氏经验方

生川军（三钱，酒洗）　小枳实（二钱）　薄川朴（一钱）

●秀按　小肠火腑，非苦不通，故君以生军之苦寒，以涤小肠；臣以枳实之苦降，直达幽门；但苦非辛不通，故佐以厚朴之苦辛，助将军一战成功也。此为阳明实热蕴结小肠之良方。若热结旁流，加川连一钱尤妙。

大承气汤　峻下大肠结热法　俞氏经验方

元明粉（三钱）　生锦纹（四钱）　小枳实（二钱）　薄川朴（一钱）

●秀按　大肠与胃同为燥金之腑，《易》曰：燥万物者莫熯乎火。燥非润不降，火非苦不泻，故君以元明粉润燥软坚，生川军荡实泻火；臣以枳实去痞，原朴泄满，合而为痞满燥实坚，大肠实火之良方。加甘草名三一承气汤。

●廉勘　唐容川曰：三承气汤，不但药力有轻重之分，而其主治，亦各有部位之别。故调胃承气汤，仲景提出「心烦」二字，以见胃络通于心，而调胃承气，是注意在治胃燥也，故以大黄、芒硝泻热润燥，合之甘草，使药力缓缓留中以去胃热，故名调胃也。大承气汤，仲景提出「大便已硬」四字，是专指大肠而言，大肠居下，药力欲其直达，不欲其留于中宫，故不用甘草，大肠与胃，同禀燥气，故同用硝、黄以润降其燥，用枳朴者，取木气疏泄，助其速降也。若小承气汤，则重在小肠，故仲景提出「腹大满」三字为眼目，盖小肠正当大腹之内，小肠通身接连「油网」，「油」是脾所司，「膜网」上连肝系，肝气下行，则疏泄脾土，而膏油滑利，肝属木，故枳、朴秉木气者，能疏利脾土，使油膜之气下达小肠而出也：又用大黄归于脾土者，泻膏油与肠中之实热，此小承气所以重在小肠也；其不用芒硝，以小肠不秉燥气，故不取硝之咸润。至大承气亦用枳、朴者，以肝木之气，从油膜下接大肠，《内经》所谓「肝与大肠通」也。三承气汤，药力皆当从胃中过，从大肠而去，但其命意，则各有区别，用者当审处焉。观此，则吴鞠通调胃承气、导赤承气二方，似觉多事。

三仁承气汤　缓下脾脏结热法　俞氏经验方

大麻仁（三钱，炒香）　松子仁（三钱，研透）　小枳实（钱半，炒香）

大腹皮（二钱）　光杏仁（三钱，勿研）　生川军（一钱，蜜炙）

油木香（五分）　猪胰（略炒，一钱）

●秀按　脾与胃以膜相连。膜者脂膜也，上济胃阴，下滋肠液，皆脾所司。若发汗利小便太过，则胆火炽盛，烁胃熏脾，胃中燥而烦实，实则大便难，其脾为约，约则脾之脂膜枯缩矣。故君以麻、杏、松仁等多脂而香之物，濡油脾约，以滋胃燥；然胃热不去，则胆火仍炽，又必臣以生军、枳实，去胃热以清胆火，所谓釜底抽薪是也；佐以油木香、大腹皮者，以脾气喜焦香，而油木香则滑利脂膜，脾络喜疏通，而大腹皮又能直达脾膜也；妙在使以猪胰，善去油腻而助消化，以洗涤肠中垢浊。此为胃燥脾约，液枯便闭之良方。

●陷胸承气汤　肺与大肠并治法　俞氏经验方

瓜蒌仁（六钱，杵）　小枳实（钱半）　生川军（二钱）

仙半夏（三钱）　小川连（八分）　风化硝（钱半）

●秀按　肺伏痰火，则胸膈痞满而痛，甚则神昏谵语；肺气失降，则大肠之气亦痹，肠痹则腹满便闭。故君以蒌仁、半夏，辛滑开降，善能宽胸启膈；臣以枳实、川连，苦辛通降，善能消痞泄满；然下既不通，必壅乎上，又必佐以硝、黄，成苦达下，使痰火一齐通解。此为开肺通肠，痰火结闭之良方。

犀连承气汤　心与小肠并治法　俞氏经验方

犀角汁（两瓢，冲）　小川连（八分）　小枳实（钱半）

鲜地汁（六瓢，冲）　生锦纹（三钱）　真金汁（一两，冲）

●秀按　心与小肠相表里。热结在腑，上蒸心包，症必神昏谵语，甚则不语如尸，世俗所谓蒙闭证也。便通者宜芳香开窍，以通神明。若便秘而妄开之，势必将小肠结热，一齐而送入心窍，是开门揖盗也。此方君以大黄、黄连，极苦泄热，凉泻心、小肠之火；臣以犀、地二汁，通心神而救心阴；佐以枳实，直达小肠幽门，俾心与小肠之火，作速通降也。然火盛者心必有毒，又必使以金汁润肠解毒。此为泻心通肠，清火逐毒之良方。

白虎承气汤　清下胃腑结热法　俞氏经验方

生石膏（八钱，细研）　生锦纹（三钱）　生甘草（八分）

白知母（四钱）　元明粉（二钱）　陈仓米（三钱，荷叶包）

●秀按　胃之支脉，上络心脑，一有邪火壅闭，即堵其神明出入之窍，故昏不识人，谵语发狂，大热大烦，大渴大汗，大便燥结，小便赤涩等症俱见。是方白虎合调胃承气，一清胃经之燥热，一泻胃腑之实火，此为胃火炽盛，液燥便闭之良方。

桃仁承气汤　急下肠中瘀热法　俞氏经验方

光桃仁（三钱，勿研）　五灵脂（二钱，包）　生蒲黄（钱半）　鲜生地（八钱）

生川军（二钱，酒洗）　元明粉（一钱）　生甘草（六分）　犀角汁（四匙，冲）

●秀按　下焦瘀热，热结血室，非速通其瘀，而热不得去。瘀热不去，势必上蒸心脑，蓄血如狂，谵语；下烁肝肾，亦多小腹串疼，带下如注，腰痛如折，病最危急。此方以仲景原方去桂枝，合犀角地黄及失笑散，三方复而为剂，可谓峻猛矣。然急证非急攻不可，重证非重方不效，古圣心传，大抵如斯，但必辨证精切，明告病家，此为背城一战之策，效否亦难预必，信则服之，否则另请高明可也。

解毒承气汤　峻下三焦毒火法　俞氏经验方

银花（三钱）　生山栀（三钱）　小川连（一钱）　生川柏（一钱）

青连翘（三钱）　青子芩（二钱）　小枳实（二钱）　生锦纹（三钱）

西瓜硝（五分）　金汁（一两，冲）　白头蚯蚓（两支）

先用雪水六碗，煮生绿豆二两，滚取清汁，代水煎药。

●秀按　疫必有毒，毒必传染，症无六经可辨，故喻嘉言从三焦立法，殊有卓识。此方用银、翘、栀、芩，轻清宣上，以解疫毒，喻氏所谓「升而逐之」也；黄连合枳实，善疏中焦，苦泄解毒，喻氏所谓「疏而逐之」也，黄柏、大黄、瓜硝、金汁，咸苦达下，速攻其毒，喻氏所谓「决而逐之」也；即雪水、绿豆清，亦解火毒之良品，合而为泻火逐毒，三焦通治之良方。如神昏不语，人如尸厥，加《局方》紫雪，消解毒火，以清神识，尤良。

养荣承气汤　润燥兼下结热法　俞氏经验方　载吴又可《温疫论》

鲜生地（一两）　生白芍（二钱）　小枳实（钱半）　真川朴（五分）　油当归（三钱）　白知母（三钱）　生锦纹（一钱）

●秀按　火郁便闭，不下则无以去其结热；液枯肠燥，不润则适以速其亡阴。方以四物汤去川芎，重加知母，清养血液以滋燥，所谓增水行舟也；然徒增其液，而不解其结，则扬汤止沸，转身即干，故又以小承气去其结热。此为火盛烁血，液枯便闭之良方。

●廉勘　吴鞠通重用细生地、元参、麦冬合调胃承气，名曰增液承气汤，从此方套出，皆为热结液枯，肠燥便闭而设。

厚朴七物汤　攻里兼解表法　俞氏经验方　载《金匮要略》

薄川朴（二钱）　生锦纹（酒浸，一钱）　鲜生姜（一钱）　大红枣（四枚）

小枳实（钱半）　川桂枝（八分）　清炙草（六分）

●秀按　腹满而痛，大便不通，为内实气滞之的证，故君以小承气法，疏气机以泄里实；但肢冷身热，表邪未净，佐桂枝汤去白芍之酸收，解表邪而和营卫。此为太阳阳明攻里解表之良方。

柴芩清隔煎　攻里兼和解法　俞氏经验方

川柴胡（八分）　生锦纹（酒浸，钱半）　生枳壳（钱半）　焦山栀（三钱）

青子芩（钱半）　苏薄荷（钱半）　苦桔梗（一钱）　青连翘（二钱）

生甘草（六分）　鲜淡竹叶（三十六片）

●秀按　少阳表邪，内结膈中，膈上如焚，寒热如疟，心烦懊憹，大便不通，故君以凉膈散法，生军领栀、芩之苦降，荡胃实以泄里热；佐以枳、桔，引荷、翘、甘、竹之辛凉，宣膈热以解表邪；妙在柴胡合黄芩，分解寒热，此为少阳阳明攻里清膈之良方。

六磨饮子　下气通便法　俞氏经验方

上沉香（一钱）　尖槟榔（一钱）　小枳实（一钱）

广木香（一钱）　台乌药（一钱）　生锦纹（一钱）

各用原支，用开水各磨汁两匙，仍和开水一汤碗服。

●秀按　胃为阳府，宜通宜降，五磨饮子，本为气郁上逆而设，得锦纹汁则疏气滞，降实火，尤为得力。此为郁火伤中，痞满便秘之良方，功用甚多，学者宜注意之。

枳实导滞汤　下滞通便法　俞氏经验方

小枳实（二钱）　生锦纹（钱半，酒洗）　净楂肉（三钱）　尖槟榔（钱半）　薄川朴（钱半）　小川连（六分）　六和曲（三钱）　青连翘（钱半）　老紫草（三钱）　细木通（八分）　生甘草（五分）

●秀按　凡治温病热症，往往急于清火，而忽于里滞，不知胃主肌肉，胃不宣化，肌肉无自而松，即极力凉解，反成冰伏。此方用小承气合连、槟为君，苦降辛通，善导里滞；臣以楂、曲疏中，翘、紫宣上，木通导下；佐以甘草和药。开者开，降者降，不透发而自透发。每见大便下后，而疹癍齐发者以此。此为消积下滞，三焦并治之良方。

加味凉膈煎　下痰通便法　俞氏经验方

风化硝（一钱）　煨甘遂（八分）　葶苈子（钱半）　苏薄荷（钱半）

生锦纹（一钱，酒洗）　白芥子（八分）　片黄芩（钱半）　焦山栀（三钱）

青连翘（钱半）　小枳实（钱半）　鲜竹沥（两瓢）　生姜汁（两滴，同冲）

●秀按　凡温热者，多挟痰火壅肺，其证痰多咳嗽，喉有水鸡声，鼻孔煽张，气出入多热，胸膈痞胀，腹满便秘，甚则喘胀闷乱，胸腹坚如铁石，胀闷而死。急救之法，惟速用此方，凉膈散为君，以去其火；臣以枳、葶、芥、遂，逐其痰而降其气；佐以竹沥、姜汁，辛润通络，庶可转危为安。若畏其峻险而不用，仍以疲药塞责，则百不救一矣。

陶氏黄龙汤　攻补兼施法　俞氏经验方　载陶氏《六书》

生锦纹（钱半，酒浸）　真川朴（六分）　吉林参（钱半，另煎）　清炙草（八分）　元明粉（一钱）　小枳实（八分，蜜炙）　白归身（二钱）　大红枣（二枚）

●秀按　此方为失下证循衣撮空，神昏肢厥，虚极热盛，不下必死者立法。故用大承气汤急下以存阴；又用参、归、草、枣，气血双补以扶正。此为气血两亏，邪正合治之良方。

●廉勘　以上十六方，名承气者十方，暗用承气而另易方名者六方，温清消补，气血痰食，无法不备，可谓法良意美矣。然用承气者有八禁焉：一者表不解，如恶寒未除，小便清长，知病仍在表也，法当汗解；二者心下硬满，心下为膈中上脘之间，硬满则邪气尚浅，若误攻之，恐利遂不止；三者合面赤色，面赤为邪在表，浮火聚于上，而未结于下，故未可攻，又面赤而娇艳，为戴阳症，尤宜细辨；四者平素食少，或病中反能食，盖平素食少，则胃气虚，故不可攻，然病中有燥粪，即不能食，若反能食，则无燥粪，不过便硬耳，但须润之，亦未可攻也；五者呕多，呕属少阳，邪在上焦，故未可攻也；六者脉迟，迟为寒，攻之则呃；七者津液内竭，病人自汗出，小便自利，此为津液内竭，不可攻之，宜蜜煎导而通之；八者小便少，病人平日小便日三四行，今日再行，知其不久即入大肠，宜姑待之，不可妄攻也。知此八禁，庶免误投。

五仁橘皮汤　滑肠通便法　俞氏经验方

甜杏仁（三钱，研细）　松子仁（三钱）　郁李净仁（四钱，杵）

原桃仁（二钱，杵）　柏子仁（二钱，杵）　广橘皮（钱半，蜜炙）

●秀按　杏仁配橘皮，以通大肠气闭；桃仁合橘皮，以通小肠血秘，气血通润，肠自滑流矣，故以为君。郁李仁得橘皮，善解气与水互结，洗涤肠中之垢腻，以滑大便，故以为臣。佐以松、柏通幽，幽通则大便自通。此为润燥滑肠，体虚便闭之良方。若欲急下，加元明粉二钱，提净白蜜一两，煎汤代水可也；挟滞，加枳实导滞丸三钱；挟痰，加礞石滚痰丸三钱；挟饮，加控涎丹一钱；挟瘀，加代抵当丸三钱；挟火，加当归龙荟丸三钱；挟虫，加椒梅丸钱半。或吞服，或包煎，均可随证酌加。此最为世俗通行之方，时医多喜用之，取其润不滞气，下不伤饮耳。

增附丸方

枳实导滞丸　缓下食滞法　方载李明之《脾胃论》

小枳实（五钱）　六神麴（五钱）　青子芩（三钱）　赤苓（三钱）

生晒术（三钱）　制锦纹（一两）　小川连（三钱）　泽泻（二钱）

礞石滚痰丸　峻攻痰火法　方载王隐君《养生主论》

青礞石（一两，火硝煅研）　沉香（五钱）　川锦纹（八两，酒蒸）

青子芩（八两，酒洗）

控涎丹　峻攻痰涎法　方载《丹溪心法》

白芥子（一两）　煨甘遂（一两）　红牙大戟（一两）　生姜汁（糊丸代）

代抵当丸　峻攻瘀热法　方载王氏《准绳》

生川军（四两，酒炒）　炒川甲（一两）　元明粉（一两）　归尾（一两）

光桃仁（三十枚）　蓬莪术（一两，醋炒）　紫猺桂（三钱）　细生地（一两）

当归龙荟丸　峻泻肝火法方　载《丹溪心法》

龙胆草（一两）　当归（一两）　小川连（一两）　川黄柏（一两）　芦荟（五钱）　广木香（钱半）　青子芩（一两）　生山栀（一两）　生川军（五钱）　青黛（五钱）

麝香（五分）

椒梅丸　缓攻虫积法　方载《张氏医通》

炒川椒（三钱）　乌梅肉（一钱）　小川连（一钱）　饴糖（为丸）

附方完

雪羹合更衣丸　肝与小肠并治法　俞氏经验方

淡海蜇（四两）　大荸荠（六个）　更衣丸（钱半，或吞服，或包煎）

●秀按　雪羹之方，始见于王晋三《古方选注》，谓海蜇味咸，荸荠味甘微咸，皆性寒而质滑，有清凉内沁之妙。凡肝经热厥，少腹攻冲作痛，诸药不效者，用以泄热止痛，捷如影响。然以予所验，功不止此，凡痰喘胸痞，呕吐胀满，便闭滞下，癥瘕疳黄等病，由于肝火为患者，皆可酌用。即宜下之证，而体虚不任硝、黄者，随证佐以枳、朴等品，每收默效。惟俞氏谓其力薄，辄佐以更衣丸，屡奏殊功。

蠲饮万灵汤　急下停饮法　俞氏经验方

芫花（五分，酒炒）　煨甘遂（八分）　姜半夏（六钱）　浙茯苓（八钱）

大戟（一钱，酒炒）　大黑枣（十枚）　炒广皮（三钱）　鲜生姜（一钱）

●秀按　停饮为患，轻则痞满呕吐，重则腹满肢肿，甚则化胀成臌，非峻逐之，无以奏功。此方君以芫花之辛辣，轻清入肺，直从至高之分，去郁陈莝，又以甘遂、大戟之苦泄，配大枣甘而润者缓攻之，则自胸及胁腹之饮，皆从二便出矣，此仲景十枣汤之功用也。俞氏臣以二陈汤去甘草者，遵仲景痰饮以温药和之之法，佐以生姜之辛，合十枣之甘，则辛甘发散，散者散，降者降，停饮自无容留之地矣，名曰万灵，洵不愧也。

张氏济川煎　增液润肠兼调气法　俞氏经验方　方载《景岳全书》

淡苁蓉（四钱）　淮牛膝（二钱，生）　升麻（五分，蜜炙）

油当归（三钱）　福泽泻（钱半）　枳壳（七分，蜜炙）

●秀按　大便秘一证，有热结，有气滞，有液枯。热结则诸承气为正治，固已；气滞必求其所以滞之者，而为之去其滞，如食滞则枳实导滞，痰滞则加味凉膈，瘀滞则桃仁承气，饮滞则蠲饮万灵，寒滞则厚朴七物，热滞则六磨饮子，皆足奏功。液枯多兼热结，则养荣承气为正治；若液枯而兼气滞，轻则五仁橘皮，重则张氏济川。夫济川煎，注重肝肾，以肾主二便，故君以苁蓉、牛膝，滋肾阴以通便也；肝主疏泄，故臣以当归、枳壳，一则辛润肝阴，一则苦泄肝气，妙在升麻升清气以输脾，泽泻降浊气以输膀胱；佐蓉膝以成润利之功。张景岳谓：病浅虚损而大便不通，则硝、黄攻击等剂必不可用；若势有不得不通者，宜此方主之。此用通于补之剂也，最妙。俞氏引用，良有以也。谤之者，妄开滋润之说，为庸医逢迎富贵之诡术，亦未免信口雌黄矣。

●方歌　同前

调胃承气汤

调胃承气酒浸黄，元明性急草先防，再加姜枣甘辛味，恋膈生津缓下方。

小承气汤

小承气汤酒洗军，佐以枳实达幽门，火腑非苦难通下，川朴加之合奏功。

大承气汤

大承气汤原峻剂，君以元明合锦纹，枳朴为臣除痞满，须知急下可存津。

三仁承气汤

三仁承气松麻杏，军枳腹皮油木香，方用猪胰资洗涤，不使垢浊稍留肠。

陷胸承气汤

陷胸承气蒌仁枳，连夏生军风化硝，痰火中停胸痞满，苦咸直达一齐消。

犀连承气汤

犀连承气枳实黄，地汁还偕金汁尝，小肠热结迷心窍，便秘断宜用此方。

白虎承气汤

白虎承气膏知米，锦纹甘草及元明，泻烦汗热证俱见，清下为宜效自呈。

桃仁承气汤

桃仁承气即调胃，犀角地黄失笑同，三方合一颇峻猛，急证自宜用急攻。

解毒承气汤

解毒承气生军枳，芩连栀柏与银翘，瓜硝金汁白蚯蚓，绿豆清同雪水熬。

养荣承气汤

养荣承气地芍归，参合小承加知母，液枯肠燥最为宜，方能解结兼滋补。

厚朴七物汤

厚朴七物枳实草，锦纹桂枝合姜枣，身热腹满便不通，此方攻里兼解表。

柴芩清膈煎

柴芩清膈薄荷翘，栀桔生军枳壳标，引用生甘鲜竹叶，清宣攻里法兼操。

六磨饮子

六磨饮用沉木香，锦纹乌药枳槟榔，各磨浓汁水和服，郁火伤中法最良。

枳实导滞汤

枳实导滞生军朴，楂曲槟连紫草翘，甘草木通成一剂，三焦并治积全消。

加味凉膈煎

加味凉膈苈黄硝，芥遂栀芩枳薄翘，竹沥还同姜汁入，胸痞腹胀此为昭。

陶氏黄龙汤

陶氏黄龙军枳朴，元明参草枣归身，应下失下成昏厥，邪盛正虚法可循。

五仁橘皮汤

五仁橘皮君杏橘，松桃郁李柏仁嘉，肠中秘结须通润，速下元明白加蜜。

附丸方

枳实导滞丸

导滞丸与汤又殊，锦纹枳实木苓俱，川连泽泻六神麴，食滞中宫缓下须。

礞石滚痰丸

礞石滚痰川锦纹，沉香为佐合青芩，缓攻痰火端宜此，每服三钱效亦灵。

控涎丹

丹号控涎取峻攻，甘遂白芥各一两，红芽大戟分量同，姜汁糊丸涤饮仗。

代抵当丸

代抵当丸亦峻攻，生军川甲元明桂，归地桃仁蓬术加，瘀热此丸各服美。

当归龙荟丸

当归龙荟芩柏连，山栀青黛木香兼，麝香还并生军入，法本丹溪峻泻肝。

椒梅丸

椒梅丸内佐川连，饴糖为衣制昔传，虫积缓攻宜用此，苦寒味合佐辛酸。

雪羹合更衣丸

海蜇荸荠号雪羹，更衣丸入效弥彰，包煎吞服皆从便，抑木还偕治小肠。

蠲饮万灵汤

蠲饮万灵遂芫花，夏芩大载广皮夸，鲜姜十枣同加入，停饮渐成胀满嘉。

张氏济川煎

张氏济川苁蓉膝，当归枳壳炒同煎，升麻主升泽泻降，润肠调气法俱全。

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