补中益气汤论

补中益气汤

黄芪一钱　当归　人参　炙甘草　陈皮　升麻　柴胡　白术

此方东垣所制，治内伤之方。古方只有黄芪一钱，其余各三分。薛立斋常用参、芪各半钱，白术一钱，当归一钱，陈皮七分，升、柴各五分，进退加减，神应无穷。如病甚者，参、芪或三钱五钱，随证加用。凡脾胃喜甘而恶苦，喜补而恶攻，喜温而恶寒，喜通而恶滞，喜升而恶降，喜燥而恶湿，此方得之。

或问曰：古今称补中益气汤为万世无穷之利，其义云何？曰此发前人之所未发，继仲景、河间而立，意义深远也。世人一见发热，便以外感风寒暑湿之邪，非发散邪从何处解？又不能灼见风寒暑湿对证施治，乃通用解表之剂，如九味羌活汤、败毒散、十神汤（紫苏、白芷、甘草、麻黄、陈皮、香附、升麻、葛根、赤芍、川芎、葱、姜为十神汤）之类。甚则凉膈、白虎之类，杂然并进，因而致毙者多矣。东垣深痛其害，创立此方。以为邪之所凑，其气必虚。内伤者多，外感者间或有之。纵有外邪，亦是乘虚而入，但补其中、益其气，而邪自退，不必攻邪。攻则虚者愈虚，而危亡随其后矣。倘有外感而内伤不甚者，即于本方中酌加对证之药，而外邪自退。所谓仁义之师无敌于天下也。至于饮食失节，劳役过度，胃中阳气自虚，下陷于阴中而发热者，此阳虚自病。误作外感而发散之，益虚其虚矣，为害岂浅哉？又有一种内伤真阴而发热者，与内伤阳气相似，此当补真阴，非四物汤之谓，又非坎离丸之类。详见《先天要论》中者。心肺在上，肾肝在下，脾胃处于中州，为四脏之主气者。中焦无形之气，所以蒸腐水谷，升降出入，乃先天之气，又为脾胃之主。后天脾土，非得先天之气不行。是方盖为此气因劳而下陷于肾肝，清气不升，浊气不降。故用升麻，使由右腋而上；用柴胡，使由左腋而上。非藉参芪之功，则升提无力。是方所以补益后天中之先天也。

或问曰：余见先生动辄以先天后天立论。余考之《易》中先天、后天之图，乾南坤北、离东坎西等卦位，于医道中甚无所合，而先生屡言之不已，其义云何？曰：怪乎，子之问也！余所谓先天者，指一点无形之火气也；后天者，指有形之体，自脏腑及血肉、皮肤，与夫涕唾津液皆是也。既曰先天，此时天尚未生，何况有乾南坤北八卦对待之图乎？

曰：然则伏羲此图，何为而设也？余曰：此非先天之图，乃中天八卦之图。天位乎上，地位乎下；日出乎东，水源于西；风雨在天上，山雷在地下；人与万物位乎中。余尝见邵子排列如此。有中天八卦数。其当今所用者，止一文王后天图。出乎震，齐乎巽，相见乎离，致役乎坤，悦言乎兑，战乎乾，劳乎坎，成乎艮，以春秋、昼夜、十二时相配，因以定阴阳，决生死，推而天文、地理、星相、医卜，无一不以此图为则。至于先天者，无形可见，即《易》中“帝出乎震”之“帝”、“神也者，妙万物而为言”之“神”是也。帝与神，即余《先天要论》中所称真君、真主。本系无形，不得已而强立此名，以为主宰先天之体，以为流行后天之用。东垣先生独会其宗，而于补中益气方中用柴胡、升麻者，正以升发先天之气于脾土之中，真万世无穷之利，余所以谆谆为言也。盖人身以脾胃为主，人皆知之。而先天隐于无形者，举世置而弗论。故余既立《先天要论》矣，复于《后天论》中发明东垣《脾胃论》，亦用先天无形者为主。读《脾胃论》者，读至“人受水谷之气以生，所谓清气、营气、卫气、元气、谷气、春升之气，皆胃气之别名”，则可见矣。饮食入胃，犹水谷在釜中，非火不熟。脾能化食，全藉少阳相火之无形者在下焦蒸腐，始能运化也。此时若用寒凉之药，饮食亦不运化矣。盖脾胃中之火，土中之火，纳音所谓炉中火。养炉中火者，须频加煤炭。盖以热灰温养其火，而火气自存。一经寒水，便成死灰，将以何者蒸腐水谷，以何者接引灯烛？举目皆地狱光景，可不戒哉！经曰：“劳者温之”，“损者温之”，正取温养之义也。

东垣曰：岐伯曰：“有所劳倦，形气衰少，谷气不盛，上焦不行，下脘不通，而胃气热。热气熏胸中，故内热。”《举痛论》云：“劳则气耗，劳则喘且汗出。”内外皆越，故气耗。夫喜怒不节，起居不时，有所劳伤，皆损其气。气衰则火旺，火旺则乘其脾土。脾主四肢，故困热无气以动，懒于语言，动作喘乏，表热自汗，心烦不安。当病之时，宜安心静坐，以养其气，以甘寒泻其热火，以酸味收其散气，以甘温补其中气。经言“劳者温之”、“损者温之”是也。又《金匮要略》云：“平人脉大为劳，脉极虚亦为劳。”夫劳之为病，其脉大，手足烦热，春夏剧，秋冬瘥，以黄芪建中汤治之。此亦温之之意也。盖人受水谷之气以生，所谓清气、营气、元气、卫气、春升之气，皆胃气之别名也。夫胃气为水谷之海，饮食入胃，游溢精气，上输于脾；脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱；水精四布，五经并行，合于四时五脏阴阳，揆度以为常也。若饮食失节，寒温不适，脾胃乃伤。喜怒忧恐，损耗元气，脾胃气衰。元气不足，而火独盛。火者，阴火也，起于下焦，元气之贼也。壮火食气，少火生气。火与元气不两立，一胜则一负。脾胃气虚，则下流肝肾，名曰重强。阴火得以乘其土位，故脾证始得，则气高而喘，身热而烦，其脉洪大而头痛。或渴不止，其皮肤不任风寒而生寒热。盖脾胃之气下流，使谷气不得升浮，是春生之令不行，则无阳以护其荣卫，遂不任风寒而生寒热。此皆脾胃之气不足所致也。然与外感风寒之证颇同而实异。内伤脾胃，乃伤其气，外感风寒，乃伤其形。伤其外则有余，有余者泻之；伤其内则不足，不足者补之。汗之、下之、吐之、克之之类，皆泻也；温之、和之、调之、养之之类，皆补也。内伤不足之病，苟误认作外感有余之证，而反泻之，则虚其虚也。实实虚虚，如此死者，医杀之耳。然则奈何？唯当以辛甘温剂补其中而升其阳，则愈矣。经曰：“劳者温之”，“损者温之”。又曰：“温能除大热。”大忌苦寒之药，损其脾胃。今立补中益气汤主之。

夫因饥饱劳役损伤脾胃，或专因饮食不调，或专因劳力过度，或饥饱之后加之劳力，或劳力之后加之饥饱，皆为内伤。脾胃一虚，肺气先绝，故用黄芪以益皮毛而闭腠理，不令自汗损其元气。上喘气短，人参以补之。心火乘脾，须炙甘草之甘以泻大热，而补脾胃中元气。若脾胃急痛，并大虚腹中急缩者，宜多用之。经曰：“急者缓之。”白术苦甘温，除胃中热，利腰脐间血。胃中清气在下，必加升麻、柴胡以引之，引黄芪、甘草甘温之气味上升，能补卫气之散解而实其表也，又缓带脉之缩急。二味皆苦平，味之薄者，阴中之阳，引胃中清气升于阳道，及诸经生发之气以滋春气之和也。气乱于胸中，为清浊相干，用去白陈皮以理之，清升而浊自降矣。胃气虚不能升浮，为阴火伤其生发之气。荣血大亏，荣气不营，阴火炽起，日渐熬煎，血气日减。心主血，减则心无所养，致使心乱而烦，故以当归和之。如烦犹未止，加服地黄丸以补肾水，水旺而心火自降。以手扪之而肌表热者，表证也，只服补中益气汤一二服，得微汗则已。非止发汗，乃阴阳气和，自然汗出也。

如精神短少，倍加人参、五味子。

如头痛，加蔓荆子。

如头痛、有痰、沉重，乃太阴痰厥头痛，加半夏、天麻。

如腹中痛者，加白芍药；如恶寒、冷痛，更加桂心；如恶热、喜寒、热痛，更加黄连。

如腹中痛、恶寒而脉弦者，是木来克土也，小建中汤主之。盖芍药味酸，于土中泻木，为君。如脉沉细、腹痛，以理中汤主之。干姜味热，于土中泻水，以为主也。

脐下痛者，加熟地黄；如不已，乃大寒也，更加肉桂。凡小腹痛，多属肾气奔豚，惟桂泄奔豚，故加之。

如胁痛，或胁下缩急，俱加柴胡、芍药。

如体重、肢节痛，或腹胀、自利，脉来濡缓者，湿胜也，加苍术、厚朴主之。如风湿相搏，一身尽痛，加羌活、防风、藁本，别作一服。病去勿再服，以诸风药损人元气也。

如冬月恶寒、发热、无汗、脉浮而紧，本方加麻黄、桂枝。（加麻黄五分，用参、芪各一钱。）如冬月恶风、发热、有汗、脉浮而缓，加桂枝、芍药。

伤寒必恶寒，伤风必恶风，伤食必恶食。伤寒恶寒，烈火不能热，重衾不能温；若内伤者，得就暖处，著绵温火，便不恶矣。内伤饮食，口不知味，不思饮食；伤寒者，虽不能食，未尝不知味也。劳力内伤者，身体沉重，四肢困倦，百节烦疼，心满气短，懒于言语；若伤寒者，太阳则头痛，少阳则胁痛，阳明则目痛，不若内伤之怠惰嗜卧也。伤寒发热，拂拂如羽毛之热，热在皮毛；内伤者，肌体壮热，扪之烙手，右手气口脉大于左手人迎三倍，其气口脉急大而数，时一代而涩。涩是肺之本脉；代是气不相接，乃脾胃不足之脉；大是洪大，洪大而数，乃心脉刑肺；急是弦急，乃肝木挟心火克肺金也。其右关脉属脾，比五脉独大而数，数中时显一代，此不甚劳役，是饮食不时，寒温失所，胃脉损弱，隐而不见，惟内显脾脉如此。若外伤，则人迎脉大于气口也。

东垣以手扪热有三法：轻手扪之则热，重按之则不热，是热在皮毛、血脉也；重按筋骨之间则热蒸手，轻摸之则不热，是热在骨髓也；轻手扪之不热，重手按之亦不热，不轻不重按之而热者，是热在筋骨之上、皮毛血肉之下，乃热在肌肉。肌肉间热者，正内伤劳倦之热也。

若余于内伤真阴者，以手扪热亦有二：扪之烙手，骨中如炙者，肾中之真阴虚也；扪之烙手，按之筋骨之下反觉寒者，肾中真阳虚也。面必赤者，阴盛于下，逼阳于上也。口必渴者，肾水干枯，引水自救也。若口吐痰多如清水者，肾水泛上为痰，口必不渴也；口咯痰如沫者，水沸为痰，阴火熬煎，口必渴也。腰胁痛者，肾肝虚也。足心如烙者，涌泉涸竭也。膝以下冷者，命门衰绝，上气必喘也。尺脉必数者，阴火旺也。尺脉数而无力，或欲绝者，真阳衰也。骨痛如拆者，肾主骨，骨衰乘火也。此阳虚、阴虚之辨。而阴虚之中，又有真阴、真阳之不同，其治法详于《先天论》中。

或问曰：丹溪云东南之人，阳气易以升，不可服补中益气汤。当今江以南之人，果尽不当服乎？曰：此东南指人之脏腑而言也。盖东方属肝，南方属心。肝与心有火者，不可服，恐木火愈旺也。若黄帝起四方之问，岐伯有四治之能，此东南西北方指地位也。既不可服东南二方之剂，其人上盛者必下虚，其肾气大虚矣，急须填补北方先天之元气为要。总而言之，先天、后天不得截然两分。上焦元阳不足者，下陷于肾中也，当取之至阴之下。下焦真阴不足者，飞越于上部也，焉可不引而归原耶？是以补中益气汤与肾气丸并用，朝服补阳，暮服补阴，互相培养。但先后轻重之分，明者知之，不必详述。

或问：肾气丸中，以地黄为君，恐其泥膈，或于脾胃有妨乎？曰：肾气丸中尽是肾经的药，并无一味脾胃药杂其中。径入肾经，焉能泥隔？凡用药须要分得阴阳水火清净，如朝廷有六部，一部有一部之事，一部有一部用事之人。今欲输纳钱粮，而可与天曹用事之人同议乎？曰：若如所言，予正谓肾经水部，不可与脾经户部相杂之谓耳。曰：余所谓不杂者，谓肾水药中不可杂脾土药，脾胃药中不得杂肾经药。如四君子汤，脾经药也，杂地黄其中，则泥隔矣；八味地黄丸，肾经药也，加人参则杂矣。若论肾与脾胃，水土原是一气，人但知土之为地，而不知土亦水也。自天一生水，而水之凝成处始为土，土之坚者为石。此后天卦位，坎之后，继之艮。艮为山、为土。艮土者，先天之土，水中之土也。土无定位，随母寄生，随母而补。故欲补太阴脾土，先补肾中少阳相火。若水谷在釜中，非釜底有火则不熟。补肾者，补肾中火也，须用八味丸。医不达此，而日从事于人参、白术，非探本之术。盖土之本初原是水也，世谓补肾不如补脾，余谓补脾不如补肾。