医案论第二十三

医典极博，茫如望洋，自非有恒，未有不废然返者。夫医之难，非处常之难，处变之难也。毫厘疑似之间，判若千里之隔。苟无确然之见而拘于常，其不夭人之年者鲜矣。余儒者也，铅椠是攻，而又与知医，宁免挂漏之讥。然沉心综考之馀，冰兢倍谨，愚而自用，矢不敢为。缪辱知信，往往取验。其疗处常之症，不敢赘录，摘一二治之变者，谨述如下。知我者，其惟此案乎！罪我者，其惟此案乎！

吏部少宰蒋恬庵，署礼部时患手足麻痹，目中睹一成两，服补血药不应，改服脾药、痰药，精神困倦。余诊得寸口脉大，两尺独涩。此心肾不交，水泛为痰之故也。乃取地黄丸料作煎剂，倍用泽泻、茯苓，入青盐少许。凡六剂而岐视遂收，乃兼进参耆安神之剂，一月而康复如常。

屯田孙待御潇湘夫人，久痢不止，口乾发热，饮食不进，犹服香连等药，完穀不化，尚谓邪热不杀穀，欲进芩连，数日不食，热甚危迫。余诊之，脉大而数，按之极微。询之小便仍利，腹痛而喜手按，此火衰不能生土，内真寒而外假热也。小便利则不热可知，腹喜按则虚寒立辨，亟进附子理中汤，待冷与一剂而痛止。连进一十馀剂，兼服八味丸而康。

徽州太学方鲁儒，精神痕倦，腰膝异痛不可忍。医者皆曰肾主腰膝，乃用桂附之剂，绵延两月，愈觉四肢痿软，腰膝寒冷，遂恣服热药，了无疑惧。比余视之，脉伏于下，极重按之，振指有力。因思阳盛格阴，乃火热过极，反兼胜己之化，欲用苦寒之药，骇而弗从。又半月而寒愈甚，复来求治。余曰：「寒势日增，乃热毒愈甚也，小便当赤，必畏沸汤。」询之果然，方能信悦。余以黄柏三钱，龙胆草二钱，芩、连、栀子各一钱五分，加生姜七片为之嚮导，乘热顿饮。移时便觉腰间畅快，三剂而痛若失矣。用人参固本丸，日服二两，一月而痊安。

孟太宗师胃脘痛甚，状若感冒，因而废食。用木香、豆蔻、陈皮、枳壳理气之剂，痛势不减，心脾两部缓而且涩，此内伤不足之候也。法当峻补，而原医者曰：「痛无补法，通则不痛矣。宁敢用此反剂耶？」余曰：「此固正剂也，若再进攻伐之药，请勿复敢见矣。」乃进参、耆各三钱，归、术、陈皮各二钱，酸枣仁一钱服之。是夕能食，痛势顿减，调补数日而瘥。

同邑郡守张三星，脾胃不和，久患泄泻，用分利燥湿之剂，不效。诊其脉，右手寸关滑甚，与二陈、滚痰之药，再服而泻止。未几感冒，发热恶寒，困倦之甚，诊得六部大而无力，人迎与气口亦略相当，遂与补中益气汤，连服一月而安。

同邑社友俞敬敷，饮食不均，远行劳倦，发热烦闷，症类伤寒，乃禁食不与。比余视之，言语轻微，手背不热，六脉数而软，此真气不足，非有外邪也。力勉其进粥，乃与甘温大补之剂，恪服数日，热退而安。

同邑吴君明，患伤寒至六日，谵语狂笑，不大便，众皆欲用大承气汤下之。余见其小便清，因思仲景曰伤寒不大便六七日，头痛有热，小便清，知不在里，仍在表也。欲用桂枝汤，群然诽谤，以为此阳盛之症，桂枝到口必毙矣。余曰：「汗多亡阳，故发谵语。虽不大便，腹无所苦，和其荣卫，必自愈耳。」遂违众用之，及夜而笑语皆止，明日大便亦通，故知病变多端，不可胶执，向使狐疑而用下药，祸不旋踵。

给谏晏怀泉如夫人，时当盛暑，心腹大痛，自汗甚多，清火行气之药遍服弗效。诊其左寸涩、右寸濡，此气弱不行，血因以阻耳。乃进参、耆、姜、桂、桃仁、归尾、玄胡索之剂，二剂而痊。调理年馀，再妊生子。盛暑而用姜桂，舍时从症也。

江右太学李明奇，素雄壮，忽患左胁痛，手不可近，用左金丸、泻肝汤。至月馀痛处渐大，右胁亦痛，不能行动，神气如痴，惚惚若有所失，面色黄，两关脉促，此蓄血已深，非快剂不下也。用桃仁承气汤，一服不动。再加乾漆、生大黄五钱，下血块十馀枚，痛未全减，又下数枚如鸡子大者，痛遂止，神乃爽然。惟见困倦，先与独参汤，再用八珍汤调理三月而康。

南都许轮所孙女，十八岁，患痰嗽，夏月诊之，太阴搏指，少阴如烂绵，其为水衰而火乘金，瞭然可见。余曰：「金以火为仇，今不浮涩而反洪大，贼脉见矣。肾水又不能救，秋金之令可忧。」至八月初五日诊之，忽见肺之洪者变而为细，肾之软者变而为大。余曰：「岁在戊午，少阴司天，法当两尺不应。」今尺当不应而反大，寸当浮大而反细，余曰：「尺寸反者死。」况肺部如丝，悬悬欲绝。经曰：「肺脉悬绝，十二日死。」计其期，当死于十六日，然而安穀者过期，不安穀者不及期。以饮食不减，故当逾期。况十六、十六，二日皆金，助其旺气，安得遽绝？十八日交寒露节，又属火日。经曰「手太阴气绝，丙日笃丁日死」，言火日也。寅时乃气血注肺之时，不能注则绝，必死于十八日寅时矣。轮所听之，潸然泪下。自谓能食，犹不肯信，果至十八日未晓而终。

闽中太学张仲辉，喜食瓜果，纵饮无度，忽患大泻。先用分利不应，再用燥湿，反加沉困。余见其六脉皆浮，因思经曰「春伤于风，夏生飧泄」，非汗不解。以麻黄三钱，人参、白术各二钱，甘草、升麻各一钱与之。有医者笑曰：「书生好奇，妄用险峻。伤寒且不轻用麻黄，此何病也，而以杀之耶？」仲辉惑之，既而困甚。叹曰：「吾已将死，姑服此药，以幸万一。」遂煎服之，覆取大汗，泄泻顿止。以四君子调治而痊。遗书谢曰：「璵以放纵，蒙此奇疴，药剂杂投，无益反害，夙世有缘，得兄手援，而庸夫谗阻，几至败亡。天未绝弟，于沉困之中结肝膈之信，一匕才投，病邪立解。麻黄、人参，人视之如鸩毒，兄用之如弄丸，竟救馀生，以有今日，沦肌沁骨之感，永劫难忘，敢忘报耶！」

海宁刑部主政许同生令嫒，痢疾腹痛，脉微而软。余曰：「此气虚不能运化，其窘迫后重，乃下陷耳。」用升阳散火汤一剂，继用补中益气汤，数剂而愈。

同邑业师吴玄水如夫人，吐血发热，上气咳嗽，其脉大而虚，心部尤甚。此气虚不能摄血，忌用降火之药，遂用归脾汤加乾姜数服，血止热退而安。

五家嫂发热烦渴，胸腹痛甚，肢节皆疼，服理气降火和血之药不效。余诊其脉紧而非数，乃中有痼冷也，遂用八味丸料加人参服之，数剂而霍然。

江西学宪黄贞父，患肠风下血，久用四物汤、芩连、槐花之属，屡发不止，而色颇黄。诊其脉，惟脾部浮而缓，此土虚而风湿交乘也。遂用苍术三钱，茯苓、人参、黄耆、升麻、柴胡、防风各一钱，进四剂而血止，改服十全大补汤调养而愈。

同邑社友宋敬夫，患心腹大痛，遂不敢食，服行气消食温中诸药不效。诊其左寸滑而急，视其气不能以息，偶得一咳，痛楚难支。余曰：「此为心疝无疑，非有食也。」亟进米粥，以小茴香、吴茱萸、玄胡索、木通、川楝、甘草煎成，加食盐少许，一剂而痛止，数剂而安。

嘉善孝廉叶行可，腹胀而泻，肠风下血，用凉血行气之剂，反深不快，用黄柏、知母，胃气愈伤，饮食减少。余曰：「此土气虚甚，因而下陷，不能摄血也。」以异功散加升麻、乾姜，数十剂而痊。

浙江太学俞望之，郁热呕吐，余授以方，曰四剂可止。用竹茹、山栀各三钱，陈皮、茯苓各二钱，甘草一钱，煎成加姜汁五匙，和匀热服。望之曰：「昨得一方，与此相类，服而不效，何也？」余曰：「热甚而呕，口有冷气，此火极似水之象，须凉药热饮，方得《素问》之旨。前所服必不甚热耳，第热饮之，必当速愈。」已而果验。

同邑张少椿女，以丧子悲伤，忽当雷雨交作，大恐，苦无所避，旦日或泣或笑，或自语或骂詈，如中鬼祟。诊其心脉浮滑，余皆沉细，此气血两亏，忧恐伤心，心伤则热，热积生风也。以滚痰丸，用桔梗、玄胡索、陈皮、杏仁煎汤送下，出痰积甚多而愈。

兵尊高悬圃老公祖，患两足痠软，神气不足。向服安神壮骨之药不效，改服滋肾、牛膝、苡仁、二妙散之属，又不效。纯用血药，脾胃不实，召余诊之。脉皆冲和，按之亦不甚虚，惟脾部重取之涩而无力。此土虚下陷，不能制水，则湿气坠于下焦，故膝胫为患耳。进补中益气，倍用升、柴，数日即愈。夫脾虚下陷之症，若误用牛膝等下行之剂，则愈陷，此前药之所以无功也。

邑宰夏仪仲太夫人，年已八秩。戊寅新夏仪仲远任闽邑，忧思不已，偶因暑浴，遂患发热头痛。医者以为伤寒，禁其食而肆行解散，越三日气高而喘，汗出如洗，昏冒发厥，业已治凶事，始问治于余。余诊其脉，大而无力，乃为之辨曰：「外感发热，手背为甚；内伤发热，手心为甚。外感头痛，常痛不休；内伤头痛，时作时止。今头痛无定而手背不热，是与虚也，与外邪无涉。即进食补中，犹惧或失之，反禁食攻表，安得不败乎？」遂用人参、黄耆各五钱，白术、半夏各二钱，橘红一钱，甘草六分。原医者为之咻曰：「喘为气逆，此药到咽，即不可救。」举家惊疑不决，余百口陈辨，甫投一剂，喘汗减半，更倍用参、术二剂，症减七八，惟饮食不进耳。余曰：「火衰不能生土，但于原方加附子一钱五分，乾姜一钱。」十剂而食进，调理三月，计用参二斤而安。

新安吴修予令侄，烦躁发热，肌体骨立，目不得瞑已三年矣。大江以南，迎医几遍，非清热养阴，即化痰安神，药剂及千，求一刻安卧不能也。时寓嘉定卢店典中，迎余视之。肝脉独沉而搏，此怒久久伏，木郁宜达也，用柴胡四钱，白芍药二钱，丹皮、山栀各二钱五分，甘草五分，桂枝四分。日晡进剂，未及黄昏而鼾齁熟寐，达旦未寤，伊兄里伯大为忧惶。余曰：「卧则魂归于肝，三岁不归，疲劳已极。譬如久热得凉，乐而忘返，无足惧者。」至午方苏，喜不自禁。从床褥叩首曰：「积患沉深，自揣必毙，三年之病，一朝而起之，人非土木，感极涕零。」索余丸方，惟逍遥散加人参而已。一月之后，顿复康和。

楚中中翰林秦五梅，奉旨祭葬董玄宰，昏倦发热，头痛恶风。郡候方公相命余诊之。余曰：「中气大虚，元气下陷，阳气不充而头痛，形气衰少而内热。」用调中益气加葛根，一剂而愈，再煎而起。更制脾肾两丸，俾服逾月，而健旺倍常矣。

翰林掌院杨方壶夫人，怒后饮食，停滞作痛，每用枳、朴、楂、芽，七日无功，商治于余。遂以六君子汤加玄明粉投之，宿垢顿下。滞痛虽除，昏倦不能进食，稍得食便泄泻，困乏难状。日用人参一两，熟附三钱，黄耆、白术、肉果各二钱，甘草六分，半夏一钱，间以六君子、补中汤调理，参必一两，附必三钱。百日之内，未尝少间。越五月，服人参至八斤，姜附至二斤，方复居处之常。

太学姚三省，膈噎呕吐，或与清火，或与疏通，或与化痰，或与散郁，居半载而愈甚。余曰：「气口无力，两尺迟难，脾肾交虚之诊也。脾虚则升降失职，而痰起中焦，肾虚则真火衰微，食难运化，与白术五钱，炒令焦色，半夏二钱，炮姜二钱，沉香一钱。一剂而呕吐减半，再剂而食进。凡二十日而善啖，如汤沃雪，余亦不意其速效至此。

相国杨文老，历吾郡督兑时，与余有生平，垂顾就诊，极言痰气作楚，喘急而不能食，遍体作痛，服清气化痰无异服水，何也？余曰：「岂止无益，翻受害矣。肥人气居于表，中气必虚，脾弱不能胜湿，气虚不能健运，是以多痰而喘。盍用四君子加星、夏，佐以姜汁，可数剂已也。」遂恪服之。计下车至起行凡七日，而痰喘果平。

文学金伯含，三年吐血，计二冬、二母、四物之类，不啻五百剂。形容憔悴，面色痿黄，咳嗽喘急，每岁必吐血数次，渐至一月而吐五六次，苦不可支，悉简所服方案，专来商治。余细诊之，沉而不浮，尺小于寸，右弱于左，色夭而血黯，不觉喟然叹曰：「此阳气本虚，寒凉复伤之，肃杀之气，色脉并告矣，夫复何疑！」遂用生脉散加肉桂一钱，熟附子一钱，甘草五分，一剂而安然，再剂而嗽减。伯含曰：「温剂若不相宜，助体瘦，幼科多以退热消积治之，女科多以通经行血治之，大方以为虚而议补，俱不效。」比余视之，脉大而尺独数，肌肤甲错，为小肠有痈脓已成而将溃矣。亟与葵根一两，皂刺二钱，银花三钱，甘草节一钱，陈皮二钱。再剂而脓血大溃，更以太乙膏同参、耆治之，一月始安。