血证（四十七）

（衄血、唾血、吐血、咯血、呕血、咳血）

《灵枢经》曰：上焦开发，宣五穀味，充肤泽毛，此之谓气。中焦取汁，变化而赤，此之谓血。是血也，乃水穀之精，和调五脏，洒陈六腑，化生于脾，总统于心，纳于肝，宣布于肺，灌溉于一身。故《内经》曰：目得血而能视，足得血而能步，掌得血而能握，指得血而能摄。又曰：心出血，肝纳血，肺出气，肾纳气。是人身之气与血，本相附丽，并行不相悖也。

惟夫暴喜伤心，则气缓而心不出血，故肝无所受；或暴怒伤肝，则气逆而肝不纳血，故血无所归；又或酒色过度，以致阴火沸腾，血从火起，故错经而妄行。此衄血、唾血、吐血、呕血、咯血、咳血之症所由起也。

丹溪曰：口鼻出血，皆是阳盛阴虚，有升无降，血随气上越出上窍。法当补阴抑阳，气降则血归经。又曰：诸见血为热证，由君火相火亢甚煎迫而出诸窍也。诸症辨疑亦曰：人身之血，赖气升降，气升则升，气降则降，气逆则逆，气和则和，气行则行，气止则止，气清则治，气浊则乱。是失血由于气热妄行明矣。

故凡血病当辨其的出何经？宜加本经清气之药。又用药不可单行单止，亦不可纯用寒凉，必加辛温之药，如用凉药，必须酒煮酒炒，乃寒因热用之法也。然证候种种不同，治宜随类求之。

衄血者，血出于鼻窍。以鼻通于脑，血上溢于脑，所以从鼻而出，甚则泊泊如涌泉不止。来自肺经，或阳明胃腑。治以凉血行血为主，急用百草霜擂水涂鼻孔，及龙骨散吹入鼻中。衄止后，仍服四生丸、犀角地黄汤、凉血散、酒芩、茜根、茅根、甘草、郁金、炒栀子、扁柏、阿胶；胃火甚，用白虎汤；饮酒人衄血，黄连石膏汤加葛根、升麻神效。

唾血者，鲜血随唾而出。本诸肾经，若紫黑色，由肺气壅遏，瘀血内积，不能下降所致。肾经用知母、熟地、天冬、童便，入桂少许；肺经宜片芩、麦冬、山栀、桔梗、郁金、薏苡之类。（专主肾经）

吐血、呕血俱出胃经，大口倾吐成盆碗者是也。同一治法。《经》云：暴怒则气逆，甚则呕血。或阴虚火动，血热妄行，故有先吐血后吐痰。咳嗽多者，是阴虚火盛，痰不下降，四物汤加痰火药。若先吐痰咳嗽后见血者，是积热，降痰火为急。又有暴吐紫黑血成块者，是热伤于血，致结于中，吐出为好，用四物汤加清热药调之，吐未尽，少加桃仁、红花、苏木以行之。吐血挟痰者，若纯用血药，则泥而不行，兼治火则止，以吐血原火病也。大抵治吐血要法有三：正治犀角地黄、四生丸及清凉四物汤、蒲黄小蓟饮、童便、郁金、山茶花，并炒栀子、蒲黄、藕节、扁柏、小蓟之类；急治辰砂六一散灯心汤灌之，胃强者或稍用石膏汤，但不可轻用黄连，白虎亦常取效；若大便秘结，此承气宜急下之即止；从治炒黑乾姜数钱，研末水调服；不效，用韭汁一盅加童便、姜汁，好酒少许和饮有效。又有用苏子降气而愈者，乃气降则血归经之义也，必除半夏、肉桂二味，仍加别血药为稳。以上数条皆为实人暴吐者设，若劳病吐血及身热脉大脱形，一切忌用。然而人病久血去多，咳嗽咽乾，劳伤肺胃者，宜加味大阿胶丸为至当。

咳血者，咳出痰内有血是也。出于肺经，由痰盛心热，致煎耗血。虚宜麦冬五味汤，仍看病加减，多属血虚，宜麦冬、五味、百部、川归、地黄、款花、黄芩、白芍、薏苡、茅根、茜根、阿胶、贝母，痰盛加痰药。

咯血者，咯痰共血出者是也，出于肾经；若痰带血丝咯出，亦主肾经，或出肺经；若血内有泡点疙瘩，谓之血屑。悉同一法。治宜知母地黄汤、滋肾丸、六味丸、二冬、二地、知柏、沙参、阿胶、贝母、薏苡、丹皮、童便。久病加参、术，量服之。又有痰涎杂血共出，专主脾脏，由脾湿生热，热生痰涎，涎为脾之液，以脾主裹血故也。治宜补脾统血汤、山药、白术、薏苡、归、芍、麦冬、生地、贝母加芩、连、知、柏选用之。

大凡血证原血上行，若变而下出者为顺，阳邪下降也。

〔脉法死症〕

身凉脉静者易治，身热脉大者难治。咯血、咳血脉弦数者死。衄血身热者死，血温身热者死。

《脉经》曰：脉得诸涩濡弱为亡血。脉来轻轻在肌肉，尺中自浮，目睛晕黄，衄血未止。太阳脉大而浮，必衄血、吐血。病人面无血色，无寒热，脉沉弦者，衄也。脉浮弱，手按之绝者下血，烦咳必吐血。脉极虚芤迟，为消穀、亡血、失精。脉芤为失血，涩为少血。脉弦而紧，胁痛肝脏伤，主有瘀血。吐血、唾血脉滑小弱者生，实大者死。咳血脉坚强者死，滑濡者生。

〔血证方〕

●凉血散

片芩　茜根　茅根（各七分）　甘草（四分）　郁金（六分）　阿胶　生地　白芍（各七分）　山栀　扁柏（各八分）

同煎，入童便半盅冲服。

●四生丸

艾叶　扁柏　薄荷叶　生地

各等分，共捣极烂丸弹子大。

●犀角地黄汤

犀角（二钱）　赤芍　丹皮（各八分）　生地（一钱五分）

●加减白虎汤　治衄血如注。

石膏（二钱）　黄连（七分）　甘草（一分）　前胡（五分）　生地　知母　麦冬　苏子（各一钱）

●黄连石膏汤　治吐血。

黄连　黄芩　石膏　知母　甘草

本方加升麻、葛根治饮酒过多衄血。

●清凉四物汤　治吐血、呕血。

当归　白芍　生地　黄连　黄柏　山栀　香附（童便浸一宿）

●蒲黄小蓟饮

茜根　郁金　山栀　蒲黄　藕节　山茶花　扁豆　小蓟

童便冲入。

●辰砂六一散　治吐血、衄血。

●承气汤（见瘟疫）　如大便秘结，上作血晕，本方加桃仁、红花急下之。

●黄连白虎汤

●加减苏子降气汤　治吐血不止，气逆冲上。

当归　苏子　前胡　甘草　厚朴　陈皮　白芍　山栀　片芩　扁柏　童便

●加味大阿胶丸　治肺虚咳嗽，吐血呕血。

麦冬　茯神　杜仲　丹参　贝母　柏子仁　防风　百部根（各五钱）　山药　五味　熟地　阿胶（各一两）　远志（二钱五分）　犀角　京墨　羚羊角（各二钱）　沙参　川归　片芩（各四钱）　蒲黄（三钱）

如元气太虚者，用参耆亦可；若作煎剂服，则用十分之一亦常取效。

●保命地黄散

生地　熟地　枸杞　天冬　黄耆　地骨皮　白芍　黄芩　炙甘草

水煎，食先前服。

●养元止血汤　治去血过多，脾胃弱，神气亏损，大吐后方可用。

人参（一钱）　黄耆（二钱）　五味（十三粒）　白芍　甘草　当归　麦冬（各五分）

共水煎服。此方以治血脱气虚，古圣人之法也。但只用一二服即止，多服则助阳邪而阴愈虚矣。

●三黄补血汤　治去血过多。

白芍（二钱）　熟地　生地　丹皮　黄耆　升麻（各一钱）　柴胡（五分）　川芎（七分）

此方初见血未可便用，若去血过多，恐血脱气亦脱，宜服一二剂便止。

●炒黑乾姜散　此从治之法。

乾姜炒黑为末，每用二钱，水调服。

●五味麦冬汤　治咳血。

麦冬　百部　款花　片芩　白芍　阿胶　贝母　花粉（各七分）　五味（七粒）　归身　生地（各八分）　茅根　茜根

●知母地黄扬　治唾血、咯血由肾经来。

生地　熟地　黄柏　知母　天冬　麦冬　沙参　阿胶　苡仁　贝母　丹皮　茯神

入童便半盅。

●滋肾丸

黄柏　知母　熟地　龟板（各二两）　杜仲（两半）　牛膝（一两）

上末蜜丸，空心下。

●六味地黄丸（见虚损）　吐血后宜用。

●补脾统血汤　治痰涎夹血而吐，出于脾虚，又胃中清血，热蒸而出。

山药　白术　茯苓（各八分）　米仁（一钱二分）　归身（五分）　白芍　麦冬　贝母（各七分）　黄连（三分）

水煎，温服，量病加减。

●又方滋肾丸　治阴火起于涌泉，并治肾虚头痛，又治肾虚发呃。

黄柏（炒半两）　知母（炒六两）　肉桂（五钱）

水丸。

●唾血出肾

黄柏　知母　天冬　麦冬　熟地　山栀　甘草　山药　米仁

●吐血呕血出胃

白芍　归尾　红花　贝母　花粉　丹皮　茜根　苏子　荆芥　黑山栀

●呕血出胃

知母　石膏　甘草　苏子　天冬　丹皮　茜根　麦冬

●咳血出肺

麦冬　五味　知母　贝母　百部　白芍　川归　阿胶　片芩　百合

●咯血出肾

天冬　麦冬　贝母　知母　黄柏　沙参　生地　甘草　丹皮　白芍　枸杞