噎膈

《灵枢》云：气为上膈者，食饮入而还出，虫为下膈，下膈者食晬时乃出。

（食饮入而还出，气壅膈上，谓之上膈。然有虚实之分，若实而气壅，则食无所容；虚而气塞，则食不得化，皆令人食入即出也。至若食晬时乃出，虫寒积聚而谓下膈，不过言膈证中有此一证耳。然有命门火衰不能生土，脾胃虚寒，多致食晬时乃出者，岂非下膈之证乎？读者不可专以虫为下膈而胶执也。）

《素问》云：三阳结谓之膈。

（三阳结者，大肠小肠膀胱结热也。小肠结热，则血脉燥；大肠结热，则后不圊；膀胱结热，则津液涸；三阳俱结，前后秘涩，下既不通，必反上逆。此所以噎食不下，从下而逆于上也。）

饮食不下，膈塞不通，邪在胃脘。

（不通者，浊气在上，肾肝吸入之阴气，不得下而反在上也，病在于胃，故饮食不下。）

膈塞闭绝，上下不通，则暴忧之病也。

（此言噎膈皆起于郁结不舒，胃气不能敷布所致，张鸡峰所谓神思间病是也。）

薛立斋曰：内膈呕逆，食不得入，是有火也；病久而吐，食入反出，是无火也。若脾胃气虚而胸膈不利者，六君子加丁、沉二香壮脾土以生元气；若用辛热之剂而呕吐噎膈者，异功散加当归、川斛益土以抑阴火；胃火内膈而饮食不入者，四君子加酒炒芩、连清火养胃；若脾胃虚寒，饮食不入，或食入反出者，六君子加木香、炮姜温中补脾，如过服润剂养血有伤于中州者，治法亦无越此；若内有实积，指迷七气汤；污血在胃者，《局方》七气汤加桃仁，与干漆同炒，去漆用之；若误服耗气之药，血无所生，噎膈而大便燥结者，四君子加当归、芍药补脾生血；若火逆冲上，食不得入者，四君子加山楂、川连清火养血；若痰饮阻滞而食不得入者，六君子加木香、山栀，补脾化痰。若不慎房劳，不节厚味，不戒气怒者，不治。年高无血亦不治。噎而白沫大出，粪如羊矢，不治。胸腹嘈痛如刀割者，死期迫矣。

李土材云：噎膈反胃，总是血液枯槁，二证皆名为膈，《内经》总有“三阳结谓之膈”一语。洁古分吐证为三端；上焦吐者，皆从于气，食则暴吐；中焦吐者，皆从于积，或先吐而痛，或先痛而吐；下焦吐者，皆从于寒，朝食暮吐，暮食朝吐。大抵气血亏损，复因忧思悲恚，则脾胃受伤，血液渐耗，郁气生痰，痰则塞而不通，气则上而不下，如碍道路，饮食难进，噎塞所由成也。脾胃虚伤，运行失职，不能熟腐五谷，变化精微，食虽可入，良久复出，反胃所由成也。二者皆膈间受病，故通名为膈也。噎塞之吐，即洁古之上焦吐；反胃之吐，即下焦吐也。王太仆云：食不得入，是有火也；食入反出，是无火也。噎膈大都属热，反胃大都属寒，然亦不可拘也。脉大有力，呕吐酸臭，当作热治；脉小无力，呕吐清水，当作寒医。色之黄白而枯者为虚寒，红赤而泽者为实热，能合色脉，庶乎无误。此证之所以疑难者，方欲健脾理痰，恐燥剂有妨于津液；方欲养血生津，恐润剂有碍于中州。审其阴伤火旺者，当以养血为先；脾伤气虚者，当以温补为主。此皆虚实阴阳之辨，临证之权衡也。冬三月，阴气在外，阳气内藏，外助阳气，不得发汗，内消阳火，勿令泻泄，此固闭密之大要也。夏三月，阳气在外，阴气在内，噎病值此时，天助正气而锉其邪气，不治自愈；或不愈者，阴气热盛，正气不升耳，四君子汤送开关利膈丸。每饮食入胃，便吐涎沫如鸡子白，盖脾为涎，脾虚不能约束津液，故涎沫自出，非人参、白术、诃子、益智仁不能摄也。古人指噎膈为津液干枯，故水液可行，干物梗塞，为槁在上焦，愚窃疑之。若果津枯，何以食才下咽，涎随上涌乎?故知膈咽之间，交通之气不得降者，皆冲脉上行，逆气所作也。惟气逆，故水液不能居润下之常，随气逆从耳。若以津枯而用润下之剂，岂不反益其邪乎？宜六君子加减。挟寒脉迟细者，加肉桂、附子；挟热脉滑数者，加枳实、黄连；若噎而声不出者，加五味子、竹茹；喉中有一块，食物不下者，痰气也，加海石、诃子；膈间作痛，多是瘀血，归尾、桃仁、韭汁、童便，甚者加大黄微利之。《千金方》治胸中久寒，呕逆气上，饮食不下，结气不消，用五噎丸。若饮食不得下，手足冷，上气咳逆，用五膈丸。血槁者，地黄、麦冬煎膏，入藕汁、人乳、童便、芦根汁、桃仁泥和匀细细呷之。因火逆而噎，梨汁、藕汁等分熬膏蜜收，不时噙热咽之；有痰，加竹沥。因七气致病，而中挟冷热食积，胃气不和而噎膈者，诸七气汤选用。食物下咽，屈曲自膈而下，梗塞作微痛，此污血在胃口也，用四物加韭汁、姜汁、竹沥、童便、驴溺、牛羊乳、蜂蜜煎膏润利之，后以代抵当丸下之。若火盛作嘈痛者忌姜汁，胃虚欲呕吐者忌韭汁，犯之必转剧。有冷积结滞者，用理中加川乌头、蜀椒、川连、巴豆霜、皂荚末蜜丸，凉水送下十五丸，暂服五七服，后以四君子加黄芪、橘红、砂仁调理。如大便燥结，不时进开关利膈丸二三十丸以微导之。丹方，治噎膈吐逆不食，用啄木鸟，去毛熬膏，和骨捣烂，入麝香一钱，蜜收，磁罐盛好，昼夜不时嗅之，嗅过即盖，勿令散气，以其性善入木，专泄肝郁。然在初起时，用之辄应；若病久元气槁竭，虽服峻补，尚难为力，况外治乎？

〔诊〕　脉紧而芤，紧则为寒，芤则为虚，虚寒相搏，脉为阴结而迟，其人则噎；然多有至死脉不变者，以胃中痰饮湿热胶固，脉常和软，然细察之，必兼弦象也。

（易思兰治一人膈满，其证胸胁胃脘饱闷，脐下空虚如饥不可忍，腰腿痠疼，坐立战摇，大便燥结，每日进清粥一二钟，食下即呕酸吐水，服药二年不效。诊之，左右寸关俱沉大有力，两尺自浮至沉，三候俱紧，按之摇摆之状，此气膈病也。须开导其上，滋补其下，兼而行之。遂与越鞠去山栀，加连翘、桔梗、木香，侵晨令服八味丸百粒，服至半月，动履如常。

喻嘉言治一妇，病膈二十余日，饮粒全不入口，尺脉已绝不至。询其二便，自病起至今，从未一通。一味痰沫上涌，恹恹待尽。诊得上部有脉，下部无脉，是吐则未必死也，但得天气下降，则地道自通。然妇人尺脉全无，莫可验其受孕，万一伤之，呼吸立断。用六君子加旋覆花，煎调赤石脂末，服下呕即稍定。三日后渐渐不呕，又三日后粥饮渐加，举家欣快。但病者全不大便，刻刻以通利为嘱。曰：脏气久结，食饮入胃不多，积之既久，自然通透，若以归、地润肠，恐滞膈而作呕；硝、黄通肠，恐伤胎而殒命。姑弗其请，坚持三五日，气下肠通，腹中之孕果渐形著，而病全瘳矣。

又治一人患膈气，粒米不入，始吐清水，次吐绿水，次吐黑水，次吐臭水，呼吸将绝，一昼夜先服理中汤六剂，不令其绝，来早转方，一剂而安。《金匮》有云：噫气不除者，旋覆代赭石汤主之。吾于此病分别用之者有二道：一者以黑水为胃底之水，此水且出，则胃中之津久已不存，不敢用半夏以燥其胃也；一者以将绝之气只存一系，以代赭坠之，恐其立断，必先以理中分理阴阳，使气易于降下，然后代赭得以建奇奏绩，乃用旋覆花一味煎汤，调代赭石末二匙与之，才入口，即觉其转入丹田矣，但困倦之极，服补药二十剂，将息二月而愈。

李士材治张孟端夫人，忧愤交乘，食下辄噎，胸中隐隐痛，阳脉滑而阴脉搏，痰血互凝之象，以二陈汤加归尾、桃仁，郁金、五灵脂，四剂未效。因思人参与五灵脂同用，善于浚血，即以前剂入人参三钱，倍用五灵脂，再剂血从大便而出，十剂噎止，弥月而愈。

又治金元之之内患噎，胸腹奇痛，经阻，医认瘀血。察其脉细为气衰，沉为寒痼，况自下及上，处处皆痛，明非血矣。用参、芪、白术、木香、姜、桂，煎成，和醇酒进之。甫入口便快，服理中汤半月而痛止。

石顽治朱彦真酒膈，呕逆不食，每日惟痛饮热酒一二觥，少顷即作酸呕出，膈间大痛，杂治经年不效，良由平昔好饮热酒所致。此即丹溪所谓好饮热酒，死血留胃口之候，授以人参散。方用人参一两，煎成，加麝香半分，冰片三厘，三剂便能进食，盖麝片善散胃口之痰与瘀血耳。十剂后改服柏子仁汤，半月而安。二方出自《云岐》，人多未知，每以予为尚异，何可为之辨耶？

又治沈锡蕃，平昔大便燥结，近患噎膈，不能安谷者月余。虽素禀丰腴，近来面色皎白，大非往昔，时方谷雨，正此证危殆之际，始求治于石顽。诊得六脉沉涩，按久则衰，幸举指即应，为疏六君子汤，下一味狗宝作散调服。甫十剂而呕止食进，再十剂而谷肉渐安，更十剂起居如故。惟是大便尚觉艰难，乃以六味丸去泽泻，加归、芍、首乌作汤，服至月余，便溺自如，秋深更服八味丸三月而康。大抵噎膈之人，体肥痰逆者可治，枯癯津衰者多不可治。同时有同道王公峻患此，禀气病气，与沈相类，误信方士，专力委之而致不起。顾人月亦患此证，自谓脉急不当用参，日服仙人对坐草而毙。郭孝闻八月间噎食艰进，六脉弦劲搏指，延至来春三月告殂。然瘦人间有可疗者，昔秦伯源噎膈呕逆，而形神枯槁，神志郁抑，且不能胜汤药之费，予门人邹恒友，令其用啄木鸟入麝熬膏，时嗅其气以通其结，内服逍遥散加香、砂以散其郁，不数剂所患顿除。厥后海货行陈君用噎膈，亦用此法而愈。两君至今色力尚强。又一农人，噎膈不食，时呕清涎如赤豆沙水，此属血淤于内可知，庸师不审，误用消克破气药，而致绝粒不食，殆所必至。其邻叟怜其贫窭，乃述其病苦，求救于予。遥拟一方，用桂苓饮加当归、桃仁、丹皮、牛膝，用熬枯黑糖，和?虫浆调服，下溏黑如污泥者甚多。当知农人戮力受伤，血郁于内而致呕逆，但当攻其积血，呕逆自已，孰谓治病不求其本，而可轻议其药哉？）