鼓胀

《灵枢·胀论》云：其脉大坚以涩者，胀也。“水胀”云：肤胀者，寒气客于皮肤之间，[鼓/空][鼓/空]然不坚，腹大，身尽肿，皮厚，按其腹，窅而不起，腹色不变，此其候也。腹胀身皆大，大与肤胀等，色苍黄，腹筋起，此其候也。夫胀者，皆在于脏腑之外，排脏腑而郭胸胁，胀皮肤，故命曰胀，五脏六腑，各有畔界，其病各有形状。营气循脉，卫气逆为脉胀，卫气并脉循分为肤胀。三里而泻，近者一下，远者三下，无问虚实，工在疾泻。夫心胀者，烦心短气，卧不安。肺胀者，虚满而喘咳。肝胀者，胁下满而痛引小腹。脾胀者，善哕，四肢烦悗，体重不能胜衣，卧不安。肾胀者，腹满引背，央央然腰髀痛。胃胀者，腹满胃脘痛，鼻闻焦臭，妨于食，大便难。大肠胀者，肠鸣而痛濯濯，冬日重感于寒则飧泄不化。小肠胀者，少腹?胀，引腰而痛。膀胱胀者，小腹满而气癃。三焦胀者，气满于皮肤中，轻轻然而不坚。胆胀者，胁下痛胀，口中苦，善太息。凡此诸胀，其道在一。明知逆顺，针数不失，补虚泻实，神归其室，久塞其空，谓之良工。

（按：诸胀统言无问虚实，工在疾泻，次云补虚泻实，神归其室，二说相左，其义何居？原夫诸胀之因，良由卫气僭逆，故宜疾泻以下其气，气下则胀消矣。卫为水谷之悍气，常行脉外，不能入于脉，今以僭逆过甚，乃并居营分而入于脉，则为脉胀。卫气并脉，循分肉间，则为肤胀。故昭揭于脏腑诸胀之前，且言凡此诸胀，其道在一，故其治，总不越针三里以疾泻之也。明知逆顺者，知胃逆之甚与不甚也；针数不失者，随近远之一下三下也。）

《素问》云：有病心腹满，旦食则不能暮食，名为鼓胀，治之以鸡矢醴，一剂知，二剂已。其有时复发者，何也？此饮食不节，故时有病气聚于腹也。胃脉实则胀。脾气实则腹胀，泾溲不利。浊气在上，则生?胀。中满者，泻之于内，下之则胀已。论实证。饮食起居失节，入五脏则腹满闭塞。论虚证。腹满?胀，支鬲胠胁，下厥上冒，过在足太阴阳明。太阴之厥，则腹满?胀，后不利，不欲食，食则呕，不得卧。胃中寒则胀满。脏寒生满病。胃风鬲塞不通，腹善满，失衣则?胀。（论寒证。）热胜则肿。诸胀腹大，皆属于热，诸病有声，鼓之如鼓，皆属于热。（论热证。）

丹溪曰：单腹胀，乃脾虚之甚，必用大剂参、术，佐陈皮、茯苓、苍术、厚朴之类。或曰，腹已胀矣，反用参、术，何耶？曰：乃《内经》塞因塞用之法。正气虚而不能运行，浊气滞塞于中，今扶助正气，使之自然健运，邪无所留，而胀消矣。

盛启东云：凡下气虚乏，中焦气壅，欲散满则恐虚其下，欲补下则满甚于中，况少服则资壅，多服则宣通，当以启峻汤峻补其下，疏启其中，故气既得峻补，则上行而启其中。中焦运行之令，使之疏通，则中满自消，下虚自实，乃塞因塞用也。补脾药必佐姜制厚朴，以其温能益气，辛能宽胀也。

张介宾曰：按五脏六腑，虽皆有胀，然无不本于脾肺肾三脏。脾属土主运化，肺属金主五气，肾属水主五液，故五气所化之液，咸本于肾；五液所行之气，咸本于肺；转输于金水二家，以制水而生金者，咸本于脾。是以肿胀之病，无不由此三者，但阴阳虚实，治法各殊耳。大抵阳证必热，热者多实；阴证必寒，寒者多虚。先胀于内后胀于外者，多实；先胀于外后胀于内者，多虚。小便黄赤，大便秘结者，多实；小水清白，大便稀溏者，多虚。脉滑数有力者多实，脉细微无力者多虚。形色红黄，气息粗大者，多实；容颜枯槁，音声喘促者，多虚。胀起于经年累月，由食少多泻而致者，虚也，当补中为主。胀起于旬日之间，忽因七情六气而成者，实也，当疏利为主。朝宽暮急，血虚；暮宽朝急，气虚；朝暮皆急，气血俱虚。余与胀满，察其实者，直清阳明，反掌收功；若涉虚者，温补脾肾，渐次康复。其有不大实亦不大虚者，先以清利见功，继以补中调摄。又有标实而本虚，泻之不可，补之无功，极为危险。在病名有鼓胀与蛊胀之殊。鼓胀者，中空无物，腹皮绷急，多属于气也。蛊胀者，中实有物，腹形充大，非蛊即血也。在治法有理脾理肺之殊，先喘而后胀者治在肺，先胀而后喘者治在脾。然胀则必喘，喘则必胀，二者相因也。脾不运而浊火上炎，肺不得清则喘；肺气被郁，喘而不得下降则胀。治分新久虚实。初起脉实大，二陈、苏子、葶苈泄之。二便通畅，喘胀俱减，其功易易也。喻嘉言曰：从来肿胀，遍身头面俱肿，尚易治，若只单单腹胀，则难治。遍身俱肿胀者，五脏六腑各有见证，故泻肝泻脾，泻膀胱大小肠，间有取效之时，单单腹胀久窒，而清者不升，浊者不降，互相结聚，牢不可破，实因脾胃之衰微所致，而泻脾之药，安敢漫用乎？且肿胀之可泻者，但可施之于壮盛，及田野之流，岂膏粱老弱所能受？设为肿病，为大满大实，必从乎泻，则久病后肿与产后肿，将亦泻之耶？后人不察，概从攻泻，其始非不遽消，其后攻之不消矣，其后再攻之如针石矣。不知者见之，方谓何物邪气，若此之盛；自明者观之，不过为猛药所攻，即此身之元气，转与身为难，有如驱良民为盗贼之比。明乎此，则有培养一法，补益元气是也；则有招纳一法，宣布五阳是也；则有解散一法，开鬼门洁净府是也。三法是不言泻，而泻在其中矣。

夫胀皆脾胃之气虚弱，不能运化精微，致水谷聚而不散，故成胀满。饮食不节，不能调养，则清气下降，浊气填满胸腹，湿热相蒸，遂成此证。小便短涩，其病胶固，难以治疗，用半补半泻之法，健脾顺水宽中为主，不可过用猛烈，反伤脾胃，病再复胀，不可治也，宜分消汤、分消丸，随寒热虚实加减治之。胀满得之未久，或胀或消，腹皮稍软，不泄不喘，随治随愈，若脐心凸起，利后胀复急，久病羸乏，喘急不得安者，名曰脾肾俱败，无有愈期；至咳嗽失音，青筋横绊腹上，及爪甲青，卒肿，头面苍黑，呕吐头重，上喘下泄者，皆不治。蓄血成胀，腹上青紫筋见，或手足有红缕赤痕，小水利，大便黑，《金匮》下瘀血汤；不应，抵当丸去水蛭，加樗鸡作丸，空腹日进梧子大三丸，血下止后服，轻则散血消胀汤。肥白人腹胀，多是湿痰，二陈、六君、平胃、五苓参酌。瘦人腹满是热，用炒川连、厚朴、白芍、香附。妇人血肿，烦躁漱水不欲咽，神昏善忘，小便多，大便黑，散血消胀汤。虚人血蛊，琥珀人参丸。或因产崩血虚，或瘀衃散，亦成肿胀，其人必脉涩面黑，不可作水湿治之。腹胀便血，其脉大，时绝者死。腹大胀，四末清，形脱泄甚，上气喘息者死。腹胀误用攻药暂宽，复胀者皆不治。先胀于内，后胀于外，小便赤涩，大便秘结，气色红亮，声音高爽者，实也，木香、沉香、砂仁、枳实、厚朴、苍术、大腹皮，以治脾也；桑皮、葶苈、蔻壳、苏子、桔梗、枳、橘，以治肺也；木通、防己、茯苓、车前、泽泻、猪苓，以利小便也；麻黄、防风、羌活、葛根，以发汗也。如气壮能食，年少新病者，大黄、芒硝皆可应用。先胀于外，后甚于内，小便淡黄，大便不实，气色枯白，语言低怯者，虚也，参、苓、白术、陈皮、甘草，以补脾也；人参、黄芪、桔梗、苡仁，以补肺也；沉香、枳壳、木香，以理气也；桂、苓、泽泻、猪苓、白术，以利小便；升麻、柴胡以开鬼门。如虚甚多寒，桂、附、姜、萸，俱宜取用。《金匮》肾气丸，益火消阴，脉沉者，诚为切要之药，然必小腹胀极，而后旁及于上者为宜。试观冰盘冷气，必从下渗，冰坛胀满，则从上而裂矣。小建中汤，于土中泻木，必脉浮而弦强者，乃为合剂，亦须胁下胀急而后旁及于中者，方可投之。盖风木之邪起于东方，土败木贼，然后中央受因耳。胀而本虚证实，攻补两难者，丹方，用陈香橼去穰，入溺白垢煅过。水肿用通草汤，气肿用砂仁汤，血肿浓煎土牛膝汤，虚极用人参汤，每日空腹服二钱。此方能散积滞而不大伤元气也。胀而虚实莫辨，宜用火酒热饮，觉辣喉者，属实热，当进苦寒燥湿攻坚之剂；若饮热火酒如啜冷水者，属虚寒，参、术、姜、桂须大剂频投，方可救援。金蟾散，治一切实胀。用大虾蟆一只，以砂仁堆满腹中，盐泥固济，煅令红透，烟尽去泥研末，陈酒下三钱，并治小儿疳积腹胀，米汤下一钱。肿胀服药，最忌盐、酱、糟物。愈久欲食，须用开盐酱法。用大鳢鱼一个破开，入五苓散，放瓦上封合，上下俱用火炙黄焦，存性，为末，加麝香少许，空心姜、枣汤服之。水肿亦然，惟火胀不忌盐、酱，如面色枯槁，肢体消瘦，单腹胀急而块垒不平者，皆属火胀，此非水肿，无虑助肾水之邪也。若脉弦细涩，虽能饮食，终亦必亡。火肿误服《金匮》肾气等药，急投连、柏、金铃、白芍之类，仍用桂、附少许，为热因热用之向导，庶可挽回，若喘泻肢枯，脉无胃气者不救。

〔诊〕　脉弦为肝克脾胃，脉实则胀，此属实；关上脉虚即胀满，此属虚。洪数为热胀，迟弱为阴寒，浮为虚满，紧为中实。虚数者不可治，实大浮洪者易治，沉微细小者难痊。盛而紧大坚以涩，迟而滑，皆胀满多热；脉浮大，腹胀为逆，发热不休，或寒热如疟，皆不可治。腹大胀，四肢冷，泄泻，不及一时而死；腹胀便血，脉大时绝为逆，胀而上则喘咳，下则泄泻，脉浮大沉细，皆不治。

（项彦章治一女。腹胀如鼓，四体骨立，众医或以为妊为蛊为瘵。诊其脉，告曰：此气搏血室。其父曰：服芎、归辈积岁月，非血药乎？曰：失于顺气也。夫气道也，血水也。气一息不运，则血一息不行。经曰：气血同出而异名，故治血必先顺气，俾经隧得通，而后血可行，乃以苏合香丸投之，三日而腰作痛。曰：血欲行矣。急以芒硝、大黄峻逐之，下污血累累如瓜者数十枚而愈。缘其六脉弦滑而数，弦为气结，滑为血聚，实邪也，故行气而血大下。又一女病同而诊异，项曰：此不治，法当数月死。向者脉滑为实邪，今脉虚，元气夺矣。又一女病亦同，而六脉俱弦，项曰：真脏脉见，法当逾月死，后皆如之。

喻嘉言治一血蛊，服药百日后，大腹全消，左胁始露病根一条，如小枕状。以法激之，呕出黑污血斗许，余从大便泄去始消。每思蛊胀不论气血水痰，总必自开一字。如寇贼蟠据，必依山傍险，方可久聚。《内经》论五脏之积，皆有定所，何独于六腑之积久为患，如鼓胀等类者，遂谓漫无根柢区界乎？

石顽治文学顾若雨，鼓胀喘满，昼夜不得寝食者二十余日。吾吴名医，用大黄三下不除，技穷辞去。更一医先与发散，次用消克破气二十余剂，少腹至心下，遂坚满如石，腰胁与?中，皆疼痛如折，亦无措指而退。彼戚王墨公邀余往诊。脉得弦大而革，按之渐小，举指复大，询其二便，则大便八九日不通，小便虽少而清白如常。此因克削太过，中气受伤，浊阴乘虚，僭据清阳之位而然。以其浊气上逆，不便行益气之剂，先与生料六味丸加肉桂三钱，沉香三分，下黑锡丹二钱，导其浊阴。是夜即胀减六七，胸中觉饥，清晨便进米粥，但腰胯疼软，如失两肾之状。再剂胸腹全宽，少腹反觉微硬，不时攻动，此大便欲行，津液耗竭，不能即去故也。诊其脉仅存一丝，改用独参汤加当归、枳壳，大便略去结块，腰痛稍可，少腹遂和，又与六味地黄仍加肉桂、沉香，调理而安。）