腹满

经云：太阴所至为中满。诸湿肿满，皆属于脾；诸胀腹大，皆属于热。清气在下，则生飧泄；浊气在上，则生?胀。

《金匮》云：趺阳脉微弦，法当腹满，不满者必便难，两胠疼痛。此虚寒从下上也，当以温药服之。

（趺阳以候内因，寸口以候外因。趺阳脾胃之脉，而见微弦，为厥阴肝木所侵，侮其阴气，横聚于腹，法当胀满有加；设不满，阴邪必转攻而上，决无轻散之理。盖阴邪既聚，不温必不散，阴邪不散，阴窍必不通。故知其便必难，势必逆攻两胠而痛，较腹满更近一步也。虚寒之气从下而上，由腹而胠，才见一斑，亟以温药服之，使阴邪从阴窍走散而不至上攻则善矣。）

病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实，可下之。舌黄未下者，下之黄自去。

腹满时减复如故，此为寒，当与温药；腹满不减，减不足言，当须下之，宜大承气汤。

（腹满不减，减不足言，当须下之，宜大承气汤一条，已见伤寒阳明腑实证。此腹满时减复如故，为虚寒，当温之。盖腹满虽因中气虚寒，然下焦之真阳未灭，有时而升，则有时而减，然终属虚寒，故复如故，而当与温药也。）

按之心下满者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。

（邪从胸胁而入于阳位，合用大柴胡两解之，与脐腹硬痛承气证不同。）

病者萎黄，躁而不渴，胸中寒实而利不止者死。

寸口脉弦者，即胁下拘急而痛，其人啬啬恶寒也。

（此论外因之腹满，故脉辨于寸口也。寸口脉弦而胁下拘痛者，其人表气微虚，不能外御其邪，俾风邪即与水气相合，而为胁下拘痛，表中阳虚，故啬啬恶寒也。）

夫瘦人绕脐痛，必因风冷，谷气不行，而反下之，其气必冲；不冲者，心下则痞。

（瘦人本无痰湿痹著，而绕脐痛者，为肌肉疏薄，风冷得以直入，干于脾土之阴分，土气伤则不能转运，是以谷气不行；若反下之，徒虚其肠胃，邪气愈逆，因而上冲。经曰：气上冲胸，邪在大肠故也；不冲者，邪在于胃，客气上逆，则心下痞也。）

病腹满，发热十日，脉浮而数，饮食如故，厚朴七物汤主之。

（腹满者，邪气入于里也；发热者，阳气达于外也。虽病经十日而脉浮数，邪犹未全入里，况能食以证胃气之有权，故用小承气合桂枝去芍药汤，两解表里之法，较之桂枝加大黄汤，多枳、朴而少芍药。以枳、朴专泄壅滞之气，故用之；芍药专收耗散之阴，此腹但满而不痛，与阴血无预，故去之。）

腹中寒气，雷鸣切痛，胸腹逆满呕吐，附子粳米汤主之。

（腹中寒气奔迫，上攻胸胁，以及于胃，而增呕逆，顷之胃气空虚，邪无所袛，辄入阳位则殆矣，是以除患之机，所重全在胃气。乘其邪初犯胃，尚自能食，而用附子、粳米之法，温饱其胃，胃气温饱，则土厚而邪难上越，胸胁逆满之浊阴，得温无敢留恋，必还从下窍而出矣。）

痛而闭者，厚朴三物汤主之。

（痛而闭塞，无雷鸣呕逆之证者为实，当下之，即用小承气，倍厚朴。而易其名，以其无亢极之火，故不用承气二字，与理中汤之易名人参汤一义。）

东垣曰：经云：诸胀腹大，皆属于热。此八益之邪，有余之证，自外而入；风寒之邪，传入于里，寒变为热，而作胃实。日晡潮热，大渴引饮，谵语胀满者，承气汤下之，下之则胀已是也。五脏六腑俱有胀满，更以胀家寒热多少较之，胃中寒则胀满，浊气在上，则生?胀，胃中寒湿菀遏故也。太阴之厥，则腹满?胀，后不利，不欲食，食则呕，不得卧。按所云寒胀多如此，亦有膏粱之人，醇酒厚味之湿热不得施化，郁于内而成胀满者，此热胀之谓也。“调经篇”云：因饮食劳倦，损伤脾胃，始受热中，未传寒中，皆由脾胃之气，不能运化精微，致水谷聚而不散，遂成胀满，又有饮食过伤而成?胀飧泄者。经云：清气在下，则生飧泄，浊气在上，则生?胀，此阴阳反作，病之逆从也。夫饮食不节，起居不时者，阴受之，阴受之则入五脏，入五脏则闭塞不通而成?胀矣。此皆饮食自倍，肠胃乃伤所致。治胀务在调其虚实，适其寒温，兼寒热补泻之法于战守之间，从少从多，各从其类，可一言而尽也。

张三锡曰：胀满悉属脾虚，运化不及，浊气填塞所致。初起微佐以消化，舒郁为先，势甚而二便涩滞者，微利之。弱人或稍久，一切病后产后疮疽后，必用参、术、芪、芍大补脾气为主，而佐以消化，厚朴、木香、黄连之类。然王道无近功，必数十贴以渐取效。每见粗工专守下之则胀已一法，用商陆、牵牛等，一泻即消，三日后复起。然真气因泻而下脱，邪气必复聚而成胀，遂致不救，可胜道哉！

腹胀诸证，虽属寒者多，属热者少，然世治胀，喜用辛温散气之药，即使湿热作胀，亦必赖辛温之品以散气。气散则胀满亦宽，但须以去湿热之药为主，而兼辛温为引导则可。然又有火盛阴虚，热乘血分者，其腹虽胀而不甚大，按之益坚，小便黄赤，大便秘涩，至夜则微热，其脉数实而细小，不可误作食积湿热治。盖消导则阴愈伤，去湿则津愈涸矣。宜用极苦极寒之药，如当归龙荟丸，或四物汤加宣胡二连、芦荟，俱用醋制，可一服而效也。有气虚不能裹血，血散作胀，必其人大便不坚，或时结时溏，溏则稍减，结则渐加，小便清利，甚则浑白如泔。其脉缓大而滞，气口益甚，慎不可用辛温耗气之药，宜四君子去白术，加木香、泽泻、当归、芍药，以固其气中之血。有血虚不能敛气，气散作胀，必其人烦热便躁，小便黄数。其脉浮数而弦，人迎尤甚，慎不可用苦寒伤胃之药，宜四物汤去地黄，加黄芪、肉桂、甘草、煨姜，以和其血中之气。外因六气成胀，藿香正气散；内因七情成胀，沉香降气散。忧思过度致伤脾胃，心腹膨胀，喘促烦闷肠鸣，气走漉漉有声，大小便不利，脉虚而涩，《局方》七气汤。浊气在上，则生?胀，生姜泻心汤加木香、厚朴。脾胃不温不能腐熟水谷而胀，附子理中汤。肾脏虚寒不能生化脾土而胀，济生肾气丸。中满腹内坚硬如盘，不能坐卧，大小便涩滞，上气喘促，面色萎黄，通身虚肿者，此寒热错杂，胶固于中，营卫血气凝滞于内也，分消汤、分消丸；详寒热多少，或加减用之，诸七气选用亦可。气口脉紧滑，恶心饱闷，口干内热者，是食积，枳实导滞丸。饱食奔走，或跌扑凝衃散，或妇人血聚而成肿胀，腹上有青紫筋，腹中按之疼，脉来弦涩，当作蓄血治之。怒甚气逆，腹胁胀满，两手脉弦，青皮、陈皮、木香、山栀、柴胡、枳壳、归尾、桃仁、芍药、薄桂。嗜酒之人，病腹胀如斗，前后溲便俱有血，用利药转加，其脉数而涩，此得之湿热伤脾阴，不能统血，胃虽受谷，脾不输运，故成痞胀。当理脾气，祛湿热，兼养血之剂，如枳实、黄连、炮姜、半夏、茯苓、当归、芍药、阿胶、乌梅、砂仁之类。白芍、乌梅收脾阴，黄连、枳实泻胀满，归、胶补营血，苓、半去涎饮，砂仁醒脾气也。倘触动平昔所蓄之湿热，胀满逆上急者多死，下利不止者亦死。

〔诊〕　脉来缓大者属气虚，弦数者为血热，气口紧盛或滑为停滞，濡滑为湿热，弦细为肝邪乘脾。人迎浮弦为风气内乘，弦细而数为阴邪上逆；若虚大无根，为脾胃气衰，沉细短涩，为肾脏气绝。

（石顽治太史钱宫声媳，去秋疟久大虚，饮食大减，经水不调，季冬略行一度，今春时发寒热，腹满不食，服宽胀利水药不应，拟进破血通经之剂，邀石顽相商。其脉左寸厥厥动摇，右关与两尺虽微弦，而重按久按，却滑实流利。惟右寸左关虚濡而数，寻之涩涩少力。此阴中伏阳之象，询为胎脉无疑，良由中气虚乏，不能转运其胎，故尔作胀。前医曰：自结缡迄今，距十二载，从来未曾受孕，病后元气大虚，安有怀娠之理？石顽曰：向之不孕，必有其故，今病后余热留于血室，因而得妊，亦恒有之。细推病机，每粥食到口，辄欲作呕，惟向晚寒热之际，得热饮入胃，其寒热顿减，岂非胃气虚寒，水精不能四布，留积而为涎液，汪洋心下乎？俗名恶阻是也。其腹满便难之虚实，尤须明辨。《金匮》有云：趺阳脉微弦，法当腹满，不满必便难，乃虚寒从下上也，当以温药服之。况大便之后，每加胀急，以里气下通，浊阴乘机上扰，与得下暂时宽快迥殊。其治虽当安胎为主，但浊阴之气，非藉辛温不能开导其结。遂疏四君子汤，益入归、芍以收营血之散，稍借肉桂为浊阴之向导，使母气得温中健运之力，胎息无浊阴侵犯之虞。桂不伤胎，庞安常先有明试，余尝屡验之矣。服后寒热渐止，腹胀渐宽，饮食渐进，胎息亦渐形著而运动于脐上。至仲夏，因起居不慎，而胎漏下血，前医犹认石瘕而进破积之方，乃明谕脉证，左寸动滑，断属乾象，而与扶脾药得安。后产一子，举家称快。设不审而与通经破血，能保子母双全之庆乎？

飞畴治谢元海，因夏月常饮火酒，致善食易饥。半月后，腹渐胀满，大便艰涩，而食亦日减，医用削克清火俱不效。左脉细数，右脉涩滞，此始为火助胃强而善食，继为火灼胃液而艰运，艰运则食滞而胀满，胀满则食减。今宜断食辛烈，乘元气未漓，祛其滞而回其液，日久则费调理也，因用枳实导滞汤去黄连、白术，加葛根。一服大便通利而滞行，又用健脾理气，三日后以小剂生脉加葳蕤、煨葛根，不半月而愈。）