虚损论

治虚损者，先辨阴阳，次分上下。阴虚者，最忌助气，阳虚者，大禁寒凉；上损，则清金为先，下损，必固肾为主。此千古不易之成法也。其有阴阳两亏，上下交损者，当权其轻重缓急，而进药有先后之次序焉。但其病状变化无方，而理法通微入妙，若不明先天后天生化之源，脏腑刚柔偏胜之弊，则莫知其绪，而辨证不确，投剂无功矣。夫阴阳之气，禀于肾元；生化之权，操乎脾胃。故肾元亏损，禀质不足者，全赖脾胃生化以滋培。《难经》谓上损至下，下损过中，皆不治。以脾胃既败，无法可施也。然脾胃之能生化者，实由肾中元阳之鼓舞，而元阳以固密为贵。其所以能固密者，又赖脾胃生化阴精，以涵育耳。《经》曰：阴平阳秘，精神乃治，即此之谓也。

是故脾胃与肾元并重，用虽二而体则一也。但阴阳虽禀于肾，而生生之气，出于肝胆，清阳自左而升，阳生于阴也。脾土健运，而胃气下行，浊阴从右而降，阴生于阳也。此一升一降，实为阴阳旋转之机枢，而与天地同其造化者。故天地节序有迁移，而人身气血亦应之。虚损之人，气血既亏，阴阳运行，不能循度，动多窒滞，故欲培其根本必先利其机枢。若不知此，而徒用呆补之药，则气血愈郁，反增其困。或致胀闷，或致泄泻，皆由机枢之不利也。然则何以利之乎？曰：清气出于肝胆，木也。性喜凉润而条达，故宜疏利，勿壅遏也，宜柔润，勿克伐也。风以扬之，雨以润之，木有不欣欣向荣者乎。脾为阴土，喜香燥而温暖，暖则阳和敷布，健运不停；胃为阳土，喜滋润而通畅，畅则饮食以时。脾气鼓动而化精微，生津液。津液周流，浊滓下降，浊降清升，机枢自利矣。若肝阳过升，胃气被逆；或脾气困弱，饮食难消，皆当随时审察者。故治虚损，而不知缓急先后进药之序者，未可与议也。补偏救弊，转危为安，虽在良工之用心，尤要病者之调护。不然，功不逮过，亦徒劳耳。

再按虚损，有真假之分，尤不可不辨。本元亏为虚，脏真伤为损，故总名内伤，如前所论是也。若假者，似是而非，或不辨而误服补药，变成败坏之证，反不可治矣。故举数则，余可类推也。

一凡心跳头眩，梦寐不安者，世俗多作虚损怔忡，而用补剂。不知有痰凝气滞，郁火冲动者。一投参地枣仁萸肉等药，初不之觉，或见小效。而涩补之味，渐渐敛痰，入于包络，旋发旋重。或变风痫抽掣，不省人事，甚则癫狂，不可救治。夫虚损而至怔忡者，先因肾亏，劳心耗血。水不济火，虚火上冲心神动惕；血不养肝，肝风上冒而头眩。其心肾之脉，必动数、虚大，肝脉急强，乃为木火偏胜，阴血虚损之象。若因痰凝火郁者，外证虽似，而脉则迥异，尺部沉静如常，两关寸沉迟弦涩。以其清阳不振，气滞痰凝故也。或因触怒劳心，心肝火动，为痰涎郁遏，火不得泄，则亦怔忡，甚或昏厥。但用理气清痰，则郁火解而病自愈。当其病时，寸关沉滞，而尺部或见浮大似虚。此正因涎浊阻于中焦，而下焦阳气不能上达之故，非为真虚。但理中上二焦，气顺痰清，其尺脉亦即平复。如果细审有兼肾亏者，亦必使关寸之脉调达，而无浊涎之阻，方可滋补。否则气血未滋，而痰涎更结矣。

一凡咳嗽，或因风寒外闭而嗽痰，或因风热内客而乾咳。若作虚损而误补，则邪气内伏，反觉小愈。于是医者病者，皆信为虚，更进补药。邪与气血胶结，如油入面，神丹莫疗。或邪久郁动火而吐血，则更认为劳损；或邪火走注，一身皮肉筋脉皆痛，则认为血枯；或肺气窒塞，声闭不出，则认为哑劳。而不知由假成真，至死不悟，可胜悼哉。夫虚损咳嗽，虽亦有发热之证，然咳声无力，两颊常红。其尺脉空虚而数，肺脉虚大，并不弦滞。皆由肾伤水耗，相火上炎犯肺，方可用二冬参地之属。若脉虽弦数，肺部沉滞，此风寒外闭；或肺脉虽大而有力，尺部不虚，是邪郁化火。皆非虚损，而当清理泄邪。其初起必有恶寒发热之状，且虚劳咳嗽由渐而来，外邪咳嗽，卒然而至，迥有可辨也。

一凡吐血，其因甚多。或因用力动火，须用和络化瘀，固气调中；或因暴怒气逆动血，须顺气化瘀；或因外邪郁火冲动，或受热邪动血，皆当清邪化瘀。今观世俗，多不细辨。一见吐血，率用二冬二地阿胶等类。其因用力及暴怒动血者，得凉润腻补，血虽暂止，瘀遂结于络中。续生新血，不能循行归经，满则必溢。故逾时复吐，吐则又补，愈后又发，旋发旋重，终至不救。其因外邪吐血而误补者，变证尤多。以上诸弊，余目击不可数计，竭心力治之，全愈者十无一二，半愈者十无三四。或吐血虽不发，而咳嗽终身不瘳，带病延年，即为万幸。医者不悟，自以为是，病者畏虚，甘于补死。殊不思虚损吐血，总因肝肾同伤，尺脉必然虚动。虽暴怒伤肝，肝脉大而尺脉不虚。既非虚损，其血出于胃络，必当审其所因，以清理化瘀为主。瘀化气和，其血自止，饮食调理，渐可复元。与其误补而成病根，何如勿药之为善乎。

呜呼！余岂好辩哉，盖不得已也。若不明六气外邪之脉证，则实者误补，不明人身阴阳虚实之脉证，则虚者误攻。是故惯用于补者，既不识外邪证治之法，乃曰，但补其正，正气旺则邪自除，犹君子多，小人自退也。其惯于用攻者，不知实中挟虚之证治，乃曰，攻邪所以救正，邪去，则正自复也。二者各执一说，似是而非。病家惶惑，莫知所从，不得不祷于鬼神，而求神药，或用香灰代药散。噫！理之灼然可明者，犹难取信，而欲希验于冥冥中，其诚果能感格于鬼神乎。

夫正亏为虚，邪盛为实。正虚者，有阴虚、阳虚、气虚、血虚之异。阴阳虚者，须培肾元，以阴阳蓄于肾也。气血虚者，须调脾胃，以气血生于脾胃也。邪实者，有风、寒、暑、湿、燥、火之不同，受病有脏腑、经络、表里之深浅，而用药有轻重缓急之别也。然纯虚者，补之尚易；纯实者，攻之不难。无如纯虚纯实之证少，而虚实错杂之证多也。正虚挟邪，执用补法，则锢其邪；执用攻法，则正气脱。不知此理，动手即乖。故必审其阴阳气血，孰者为虚；经络脏腑，何处受邪。权其轻重缓急，或攻多补少，或攻少补多，随证设法，惟求恰当。是故古方补泻同用，寒热并陈者甚多，《内经》所谓复方也。世俗习于时尚，而昧古法，反以为怪，而不敢用。凡遇虚实错杂之证，则束手无策也。

夫攻邪所以救正，补正即可祛邪，原有至理，但必辨析，未可混淆。若各执一说而相牴牾，其害则同。假如风寒之邪，初入经络，邪郁在表，身中阳气不伸，故身热头痛。但用辛温发散，表之汗出，则身凉而愈。又如热邪内结，腹满坚痛，其人元气不亏，可用大黄等药攻下，则邪去而安。此皆所谓攻其邪，邪去则正自复也。如或虽汗邪不能退，或屡表不汗，神气委顿，此中虚不能胜邪，须用参耆归芍之类，佐以疏散，补托解邪，则汗出身凉。又如下元素亏，初感风寒，即入阴经，但冷不热，或厥逆腹痛，下利清穀，当用姜附理中等汤，以扶元阳，则风寒自去。此皆所谓补其正，正旺则邪自除也。然此惟论风寒之邪耳，若暑湿则又大异。暑湿从口鼻吸受，由膜原而走中道，漫延三焦，故必分三焦论治。膜原在肺胃间，邪入膜原，肺胃皆病。所以暑湿初感，即胸闷不食，肺胃现证也。愈后多日，胃尚不开，或馀邪隐伏，得食即复发，故最淹缠难愈。非如风寒邪在躯壳，毋庸禁食，可用补法也。

夫药之入口，必先到胃。暑湿初受，即踞胃口，虽虚弱人不能用补，补则反锢其邪，故必先为清理。惟权其体之强弱、邪之轻重，以准药之缓峻，使邪气传化，正气流行，方可清补兼施。其邪正进退，互相胜负，此中消息，尤当细心体会。必使正气渐复，邪气渐消，庶可生全。是则所云补正邪自除，攻邪正自复者，俱不可用矣。且攻击之药，中于病所，则病去；如不中病，则攻其元气，而邪反不去。即如暑湿无形之邪，虽满闷，而按之虚软。化其三焦之气，则邪从小便而去，或从汗解。大黄者，迅利峻下，直走肠胃，若有形积滞结于肠胃，按之坚痛，方可用之。或用之不当，纵其人本元未亏，邪亦由此轻减，而元气无不伤残。往往病后虚怯难复；况本虚之人，无不危矣。且其无形之邪，本在半表半里。攻其肠胃，则表邪乘虚内陷，多成坏证；若又不顾伏邪在内，而执用补法，则邪与气血，胶固难清，必至淹缠，日久终归不起。呜呼！不明至理而偏执一说以自是，则假虚假实之证，未有能治之者。爰辨其概如此，幸明者鉴诸。

〖附真寒假热治案〗

丁亥仲春，有七十老人，数年前患疟，病根未除，每至夏秋则发。去冬至春，忽病呕吐战振，筋脉掣痛，愈后屡发。或见其小便黄赤，大便乾而少，面有红光，谓是肝郁化火，火逆犯胃作呕，胃阴不足，故小便黄赤，大便乾少也。余诊脉，虚涩少神，观舌苔，白腐而厚。因言中焦虚寒，浊阴聚胃，故呕吐。是胃阳不振，非肝火作逆、胃阴不足也。病家惶惑，未知孰是，余遂辨之。《经》曰，膀胱者，州都之官，津液藏焉。气化，则能出矣。又曰，三焦者，决渎之官，水道出焉。是小便之行，必由三焦气化而出。三焦为少阳相火，故火盛，则小便黄赤；火衰，则小便清白，此常理也。然《经》又言，中气不足，溲便为之变。中气不足者，中焦虚寒也。小便反变黄赤，何也？中有妙理，若不细心体会。欲得其旨，岂不难哉。倘不辨明，或本虚寒而见小便黄赤，误认为火，而用凉药，或系火邪，混引《经》文中气不足之语，误用温热，其害均也。夫火炎上，水流下，自然之性也。故火有馀者，必先盛于上，而后盛于下；水有馀者，必先盛于下，而后盛于上，此常理也。然水激之，可使在山，失其就下之性。火若以寒冒之，则屈伏在下，失其炎上之威。三焦者，相火用事，熟腐水穀而化精微，生津液而通水道，故名为焦，取火熟物之义。相火足，气化行，则水道通利，而清浊不混。故曰：上焦如雾、中焦如沤、下焦如渎也。若相火衰弱，中焦虚寒，不能化气，则胃中汤饮痰涎，浊阴凝聚。而衰弱之火，势必不能炎上，而屈伏于下，水道不畅，小便反变黄赤。此所以中气不足，溲便为变也。

其大便乾而少者，仲景曰：脉沉而迟，不能食，身体重，大便反鞕（同硬），名曰阴结。此谓阴寒凝结也。世俗见大便坚难，多作火治，误矣！今脉虚涩，身重，不思食，而大便乾少，正仲景所云之阴结也。然则何以验之？则当辨之于舌。舌为心之苗，心为君火，色本赤。三焦为相火，脾胃为中土，火土相生，气脉相贯。是故胃中或寒或热、或清或浊，其状其色，必现于舌。舌苔厚腻者，胃中阴浊凝聚也。其色若黄，黄为土之本色，土有生气，生土者火，火与阴浊交混，而成湿热之邪，则宜辛温苦降以祛浊，佐凉以清火。若色白者，白为金色，土无生气，相火衰弱已极。必用辛热助阳化浊，甘酸培土和肝。以其土无生气，故不纳食。胃阳不振，则浊阴盘踞，浊阴已盛，断非胃阴不足矣。若胃阴不足，舌红而光无苔垢，昔人论之已详。此阴阳清浊之理，确乎不易者也。口中并不酸苦，亦非肝火上逆矣。中焦湿聚，气化不行，下焦反燥，故大便乾而少也。其面有红光，因呕多肺气逆，虚火浮于经脉之故。肺气顺，其红自退。是面红便少而赤者，上下之假热。舌苔白腐者，中焦之真寒。旦脉虚涩，非火可知。又兼疟病根由，膜原必有结邪，故病发呕吐。而畏寒发战，营卫不通也。遂用姜制半夏为君，佐参、苓、附子、乾姜、生姜、桂枝、芍药、乌梅、草果仁。一剂，即甚效。继又去乌梅，加厚朴。连进十馀剂，每剂附子用至三钱，胃口开而病愈。其大便反溏，小便反清。盖三焦气化，则水道行，而阴浊下也。

可知真假之辨，必以《经》义为准。若诸家之论，多似是而非，不可为据也。然白苔虽多中寒，更须参以脉证，不可固执。即如瘟疫初起，舌苔厚白如积粉，此秽浊之邪，包热在内，其人必昏愦发热。须达原饮，开泄膜原结邪，热即透发。若误作虚寒，其害不小，以此类推，必当脉证互参。故《内经》云：有者求之，无者求之。虚者责之，实者责之。此辨别不易，未可但凭一端也。又如浊邪包热者，苔虽白，其舌本必红赤，非如虚寒之淡白也。

〖附温暑治案〗

又如舌红而光，若不乾渴，亦不可尽作胃阴不足。虽有苔垢而乾枯者，浊邪既结，津液又伤，必须兼养胃阴也。余在粤时，有肖山何先生，夏月不爽，自谓受暑。食西瓜一大枚，又服凉药数帖。后无所苦，惟胃不开，每日强饮薄粥一二锺，甚无味。尚行动自如，小便淡黄，大便乾，多日不解。胸腹无胀闷，面色如常，舌红而光无苔，酷似胃阴不足，但不喜汤饮。脉则浮中皆无，按之至骨，萦萦如蛛丝而已。医者犹言有火而进凉药。余曰，此证固非火邪；舌虽光，不欲汤饮，亦非胃阴不足。脉微如是，元阳大亏。幸而小便淡黄，大便坚固，肾气略为有根，若再服凉药必死。遂用附子理中汤，去术，加当归、桂枝以养荣。数剂后毫无效验。又去桂枝，加肉桂、吴茱、黄耆等。连服十馀剂，依然如故，惟脉似成条，沉细如发，出大便些须，仍干。又进前药十馀剂，共服大热药已三十馀剂，仍复如此。余细思其小便通，大便乾，则肾元未绝，何以胃总不开！令停药四五日以观之，亦只如是。百味烹调皆不喜，粥亦勉强而饮，行动如常。余乃屏去热药，重用鹿角胶，佐枸杞、当归、参、耆、苁蓉、广皮等，温润养阳。连服十剂，始觉脉形稍粗，饮食略加。又服十剂，其胃始开，脉亦渐充。其间二十馀日，不出大便，胃开后，大便一二日即解。其人反软弱卧床，不能起坐。又养半月，始得下床。呜呼！此真奇病也。

仲景曰：脉萦萦如蛛丝者，阳气衰也。何公本面白气虚之人，年逾五旬而见此脉，阳衰已极，然服助阳大热药三十馀帖，全然不觉，胃竟不开，其生气几竭矣。鹿角不须一月，即长至数尺，其得生阳之气为最，故其功胜于桂附。是桂附之热，可以胜寒，而草木无情，不及血肉有情，能助生气也。

又如温暑之邪，必用凉解。若其人体盛色白，或不白而肌松者，本质阳虚，凡感热邪，往往凉药不效。以其阳虚，凉药入口，中气先馁，不能运药驱邪故也。此须辨舌，舌虽边黄，中必白滑，乃热邪外受，中却虚寒。须先用辛温通阳，使中阳振，舌心亦黄，再用凉药即解。如兼厚腻舌苔者，此热伏湿中，尤当先用辛温开湿。倘见其热甚，骤用大凉，遏其湿而火反伏，必淹缠难愈。或作洞泻，则湿去一半，火邪内陷，变证百出，不可不知。

余在粤时，有一体盛肌松之人，春令患风温，身热头痛、咳嗽喉疼。屡用辛凉疏解，咳嗽喉疼差愈，而身热不退，其邪反郁。肢体隐隐如疹状，烦扰不安。观舌，边黄中白而皆滑，始悟其中寒外热，而有湿痰，故辛凉不能解热也。乃用二陈汤加附子一剂，其身大热，满舌皆黄，再用辛凉，加藿朴数剂随愈。

又有一面白体盛人，夏月患暑温，服凉解数帖而愈，以邪轻故也。旬日复感，自服苏合丸，覆被发汗，津液大泄，热邪内陷。又兼少年多欲，其脉空数无根，余告以难治。盖苏合丸中冰麝等，辛温走窜，治寒尚可，温暑大忌也。勉进甘凉薄味之药，养阴和阳。四五日，脉象稍转，而尺部甚空。身热不退，夜则讝语，天明即清。舌有薄苔，边淡黄，中白滑。每日饮粥二三碗，如是十馀日病不增减。药稍疏利，则委顿不堪；稍补助，则邪热愈炽。余不能治，病家笃信，不肯更医。一日因换床起动，即大汗口开，眼闭欲脱。余急视之，几如死状。细审脉象，虽虚数无神，尚不至于即脱。因思其二便尚通，能进粥食，胃气未绝，胸腹不胀，则腑气无碍。正气欲脱，不得不先扶本元。且因多欲肾亏，而粤东木火之地，肝风易炽，常多痉厥。故参不能用，恐助虚阳上越，则下元根脱。乃用熟地一两二钱、附子四钱、厚朴二钱，合二陈汤如数，煎一大碗。黄昏时服一半，即熟寐。二更醒后又服一半，亦无所觉。子后仍讝语，天明即清。余视之，脉稍有神而加数，舌苔中心亦黄，胸腹仍宽，能进粥食。乃用白虎汤，加细生地等，连服数日，脉渐好，粥稍加。惟身热不退，夜仍讝语，左关独滞且沉。因思昼清夜昏，为热入血室，血室厥阴所主，故左关独滞。而仲圣有刺期门之法，是邪结血分也。余不知刺法，乃用归须、赤芍、新绎、青蒿、鳖甲、柴胡、黄芩、细生地之类。五六服，全然不效，此时已一月有二日矣。因病家笃信不获辞，药总不效，彻夜思之，未得其理。倦极而寐，醒后忽记来复丹方，中有灵脂，专入厥阴。暑湿浊邪，与伤寒不同，故前药不效。灵脂以浊攻浊，兼有硝磺，直达至阴，助本元以祛邪，必当奏功。遂于前方去柴胡，送来复丹一钱，果然神效。夜即安睡至晓，而无讝语。又连进三服，身热即退，忽解小便甚长，色深碧，稠如胶浆，病家惊疑询余。余曰，此病根除矣。因其少年多欲，湿热之邪，乘虚陷入肝肾，故与伤寒之热入血室，病同而邪不同。邪不同，故药力不能胜邪，则不效。此来复丹，以浊攻浊，所以神效也。所谓有是病，必用是药，此见医理幽微，难测如是。即进补剂而愈。呜呼！此证若非病家笃信专任，余虽竭尽心思，无从著力。或多延数医，乱投杂试，则万无生理矣。仲圣治伤寒变热之邪内陷，用芩连大黄，水渍取汁以泄热，和入煎熟附子汁扶阳，其法妙矣。

以上两证，一以外热中寒而挟痰，先治中寒，用二陈汤加附子；一兼肾元空虚，先救其本，故又重加熟地，虑其碍中，又加厚朴。皆师仲圣之意，而变化其法，因宜裁制也。设非熟地附子先扶肾元，邪陷至阴之经，而正气将脱，又何能使邪外出乎！若肾元既空，腑气又窒者，熟地不能进，参又不可用，则为无法可施矣。管见是否，以俟高明教之，併为临证者鉴焉。

或问热入血室，昼则明瞭，夜发谵语何也？答曰：人之卫气，昼行于阳，夜行于阴。邪入血室至阴之地，卫气行于阳分，昼当阳旺之时，心神自清。邪伏阴而不动，至夜卫气入阴，与邪角争，则扰乱神魂，而发谵语也。冲脉为血海，故昔人指血室为冲脉。然肝为藏血之地，故血海为肝所主，而仲圣有刺期门之法。期门，肝之募也。妇人经水，由冲脉而下，其邪或得随下。若男子，则必从肝经治之。此来复丹一法，亦可推广仲圣之遗意也。

以上三按，若非先生心灵手巧，盖病人无命矣。学者亦当思先生之妙法如神而奉仲景为圣也。