经义

胀病胃痈亦混引在噎膈门，认病不真，必致误人。

〔论证〕

少年少见此证，而惟中衰耗伤者多有之，此其为虚为实，概可知矣。虚为正虚，实为实邪。

一、噎膈反胃二证，丹溪谓其名虽不同，病出一体，然而实有不同也。始而噎膈者，食下，噎塞难下，汤饮滑润之物可进，其病在咽嗌之间。膈者在胸膈胃口之间，或痰或瘀血，或食积阻滞不通，食物入胃，不得下达而呕出，渐至食下即吐而反胃矣。岂非病出一体乎？食入反出者，以阳虚不能化也，可补可温，其治犹易。此说未为确当。

食不得下者，以气结不能行也，或开或助，治有两难。非独气结，痰血食积，俱能为膈。所以反胃之治，多宜益火之源，以助化功；噎膈之治，多宜调养心脾，以舒结气。反胃之病，胸膈有阻滞，不可益火之源。惟中空无物，食下，朝食暮吐，此法可耳。

夫结之为义，《内经》原非言热，如本篇曰：阴阳结邪，多阴少阳，曰石水。此言石水，非言膈。又「举痛论」曰：思则气结。是岂以结为热耶？此言气结，非言膈，景岳将石水、气结引证噎膈，大错，大错。且热则流通，寒则凝结，热则乾枯焦燥而结。此自阴阳之至理。阳主火，《易》曰：燥万物者莫火乎火，故赤日暴烈而于结，此阴阳之至理也。景岳其有说乎？矧《内经》之言，三阳结者，止言小肠、膀胱，全与大肠无涉。小肠属火，膀胱属水，火不化则阳气不行，而传导失职。火岂有不化之理？只有乾燥为病。然人之病结者，本非一端。盖气能结，血亦能结，阳能结，阴亦能结，余非曰结必皆寒，而全无热也，仍转出热结一段，何必言原非言热。但阴结阳结，症自不同。阳结者，热结也，因火盛烁阴，所以乾结，此表邪传里，及阳明实热者乃有之。此伤寒传里之热结，非膈症之结于下也。认错关头。阴结者，正以命门无火，气不化精，所以凝结于下，而治节不行。景岳动言无火。人若无火，则冰冷僵死。气不化精，此无形之气化之，非有形之火能化精也。。寒结自有阴寒之象，然甚少，不可谓无热症即是寒结。此惟内伤血气，败及真阴者乃有之，即噎膈之属是也。真阴岂寒败之乎？因热耗之也。若讲命门火衰而治噎膈，误人不浅。夫噎膈之症，人皆知为内伤也，而犹云为热，岂必使元阳尽去，而别有生生之道乎？余不得不辨。若云为寒而用热药，必使真阴耗尽，肠胃枯乾，大便如羊屎，岂有生之道乎？余亦不得不辨。

且既云燥热之剂，随手得快，则固非无效也，夫燥热已能奏效，岂真火证而能奏效乎？内有痰火纠结不通，得热药则开通道路，故暂时得快，所谓热得热则宣通，似乎相宜，久服则津液愈干而纠结，必致大便燥结如羊屎而不治矣。盖脾土恶湿，故燥之可也；火能生土，故热之亦可也。温燥扶阳，此自脾家正治。脾固恶湿，故太湿则伤脾，虽喜燥，然太燥则乾裂，故贵清和。东垣《脾胃论》香燥热药有耗散元气之言，想景岳尚未看到。夫朝食而午不饥，午食而晚不饥，饮食化迟，便是阳亏之候，而矧乎全不能行，全不能化者。噎膈是血枯痰腻阻隔难下，非食下难化而云阳亏不运，真认错病原。。噎膈之症而云阳亏，岂燥结粪如羊屎而不通者是寒乎？因津液为火所耗而乾结，其理甚明，若以热药治之，必致速毙。景岳翻前贤之论，谬甚。

〔论治〕

凡治噎膈，当以脾肾为主。上焦之噎膈，其责在脾；下焦之闭结，其责在肾。治脾者，宜温养；治肾者，宜滋润。既云滋润，不得谓之阳衰矣。

一、噎膈初起，微虚者，宜温胃饮加当归、厚朴。二味同用，孰是孰非？

一、噎膈便结者，但察其无火无滞，而止因血燥阴虚者，宜五福饮，或大营煎加苁蓉。云火衰则可，云无火则不可。然便结属火衰者少，因热能耗血而乾枯。

一、用温补以治噎膈，人必疑其壅滞，不知中气败证，此其为甚，使非速救根本，则脾气何由再健？治噎膈竟讲温补，大误后人。若急图目前之快，妄用大黄、芒硝、滚石丸之属，必致胃气日败，万无生理矣。大便久结，不得不用此法以治之，此急则治标也。

胸膈有热者，加连、芩、桔梗、瓜蒌之类。将谓阳衰，今又用寒凉，何耶？。噎膈，大便燥结之甚者，必用大黄，或二陈加酒蒸大黄、桃仁以润之，乃急则治标之法也。仍是治标，岂将此法常用乎？通后当认清病源而治。

〔述古〕

其病令人胸膈痞闷，呕逆噎塞，妨碍饮食。治法宜调阴阳，化痰下气。阴阳平匀，气顺痰下，则病无由作矣。岂尽为阴结乎？

刘宗厚曰：夫治此疾也，咽嗌闭塞，胸膈痞闷，似属气滞，然服耗气药过多，中气不运而致者，当补气而自运。耗气过多，故补气。大便燥结如羊屎，似属血热，然服通利药过多，致血液耗竭而愈燥结者，当补血润血而自行。利多伤阴，故补血润血。

此因病而用药，非正讲阴结火衰。