寒证

《素问·气交变大论》曰：岁土不及，民病飧泄霍乱。

岁土不及，则脾胃素虚之人，因天运而更见其虚，中阳既虚，寒湿自盛，以致朝食暮泻而为飧泄，甚加呕吐而为霍乱。观其与飧泄并称，则知利者，必是清谷而非臭秽，吐者亦必澄澈而非酸浊。小便之利，口之不渴，又从而可必矣。如此才是寒湿霍乱，可以理中、五苓之类治之。故读书须以意逆其理，自然触处洞然，无往而不贯矣。且寒霍乱多见于安逸之人，以其深居静处，阳气不伸，坐卧风凉，起居任意，冰瓜水果，恣食为常，虽在盛夏之时，所患多非暑病，王安道论之详矣。轻则藿香正气散，或平胃加木香、藿香、生姜、半夏之类；湿盛而四肢重着，骨节烦疼者，胃苓汤加木香、藿香、大腹皮之类；七情郁结，寒食停滞者，厚朴汤、治中汤；头疼恶寒无汗者，香薷饮先解其表，随以大顺散调其里；如果脉弱阳虚，腹痛喜得温按，泻出不臭者，来复丹；若吐泻不止，元气耗散，或水粒不入，或口渴喜冷而不多饮，或恶寒战栗，手足逆冷，或烦热发躁，揭去衣被，但察其泻出不臭者，乃内虚阴盛格阳，宜理中汤，甚则四逆汤加食盐少许。更有暴泻如水，冷汗四逆，脉弱不能言者，急进浆水散救之，并宜冷服。然此辈实由避暑而反为寒伤致病，若拘泥时令，误投清暑之剂，而更助其阴，则顷刻亡阳莫挽矣。前人有治此证而愈者，尚未确知其为寒病也，遂谓夏月暑病，通宜热药，妄立阴暑名目，贻误后人。此因偶中而错认面目也。余于《温热经纬》辨之详矣。

《至真要大论》曰：诸病水液，澄澈清冷，皆属于寒。

或曰：医者精脉理，谙药性，胸罗经史，口熟方书，斯可以济世矣。余曰不可，必也能辨证乎。苟不辨证，而但凭脉以用方药，虽引古证今，有典有则，恐不免为二竖所笑也。惟圣人早料及此，以辨证之法，大书特书，垂示后世，可谓既详且尽，岂但为霍乱分寒热哉。

《伤寒论》曰：霍乱头痛发热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之；寒多不用水者，理中丸主之。

此霍乱之因伤寒而致者，故兼有头痛发热身疼诸表证也。虽欲饮水，而表证未罢，故以五苓散为两解之法。二方皆为风寒而设。热多，谓表热未衰；寒多，谓里寒较盛。于一病中，察其内外之轻重，而辨邪气之聚散，以施治法。圣人辨证，详尽如是，而后人颟顸，或至误会。凡夏秋热霍乱之口渴者，辄用五苓，多致偾事。须知桂、术为渴家所忌，惟风寒之邪，郁阻气机，致水液不行而渴者，始可用以行气化水也。（分析甚明，发前人所未发，盖热多并非表里大热，欲饮水亦与大渴引饮不同也。谢城识。）

又曰：吐利止而身痛不休者，当消息和解其外，宜桂枝汤小和之。

吐利止，里已和也；身痛不休者，表未解也，故须桂枝和解其外，所谓表病里和，汗之则愈也。但此为寒霍乱后之兼有风寒表邪者而言，若温热暑疫霍乱后之表未解者，不得率尔引用也。余拟驾轻汤一方，最为合治，然其意亦不敢出圣人之范围也。详其一曰消息，再曰小和之者，盖以吐利之余，里气已伤，故必消息其可汗而汗之，亦不可大汗而小和之也。况热霍乱后，津液尤虚者，其可妄施汗法乎？故余但以轻清为制也。

又曰：吐利发汗，脉平小烦者，以新虚不胜谷气故也。

吐利可发汗者，伤寒霍乱也。脉平为邪已解。而小烦者，以吐下后胃气新虚，不能消谷，故霍乱病，晬时内不可便与饮食，必待胃渐下行为顺，而仓廪始开也。暑热霍乱，尤夺胃津，溉以甘凉，自能思谷。

先曾祖秉衡公曰：伤寒外感之总名，《伤寒论》统论外感之书也。先大父永嘉公曰：《难经》云，伤寒有五，则五种外感，古人皆谓之伤寒矣。《伤寒论》有治风、治温、治暍、治湿诸法，则非专论一伤寒矣。杨素园大尹曰：注《伤寒》者，无虑数十家，皆以为专论伤寒之书，故恒觉支离附会，不适于用。（雄）尝谓伤寒有五，疟亦有五，不过重轻之别耳。伤寒惟感寒即病者，为正伤寒，乃寒邪由表而受，治宜温散。其邪在半表半里，或所感邪气较轻，不为伤寒而为正疟者，脉象必弦，并宜和解，设冬伤于寒而不即病，则为春温、夏热之病，其较轻者，则为温疟、瘅疟。若感受风温、湿温、暑热之气者，重则为时感，轻则为时疟。今世温热多而伤寒少，故疟亦时疟多而正疟少。惟叶天士先生精于温热、暑湿诸感，故其治疟也，一以贯之。余师其意，凡治时疟，必辨其为风温，为湿温，为暑热，为伏邪者，仍以时感法清其源。故四十年来，治疟无难愈之证，推而广之，似不止疟疾尔也。如风寒暑湿，皆可以为霍乱，则冬寒内伏，至春夏不为温热病，亦可以为霍乱也，特不多见，故从来无人道及。今年春夏之交，余在濮院，即有是证，未交芒种，薄游海上，则沿门阖户，已成大疫。盖去冬积雪久冻，伤于寒者较深，而流离失所，斗米千余，精神之不藏者即多，中气之不馁者亦罕。且今春过冷，入夏甚凉，殆肃杀之气未消，发生之机不畅，故伏邪不能因升发之令外泄以为温，久伏深藏，如奸匪潜匿，毫无觉察。或其人起居饮食之失调，或外感稍侵而引动，遂得乘机卒发，直犯中枢而为霍乱，故多无腹痛之兼证，而愈后辄有余波，与向来夏秋所行因于暑湿为患者，证候则一，病情迥殊也，治法亦稍有不同。然伏邪化热，自里达外，与伏暑内发，理无二致，故其人必口渴，而刺血则紫黑。不知者以为暑令未行，有何热证，放胆姜、附，涂炭生民，岂亦劫运使然耶，可哀也已！镇海周君采山，极为折服，遂以此说刊印传播远近。元和金君簠斋、同邑周君二郊、秀水吕君慎庵、乌程汪谢城孝廉。桐乡陆定圃进士，皆见而韪之，爰赘于伤寒霍乱后，以谂来者。

又曰：吐利汗出，发热恶寒，四肢拘急，手足厥逆者，四逆汤主之。

此阳虚之体，寒邪得以直入而为霍乱也。发热恶寒者，身虽热而恶寒，身热为格阳之假象，恶寒为虚冷之真谛也。四肢拘急，手足厥逆者，阳气衰少，不柔于筋，不温于四末也。首重汗出者，为阳有外亡之象，故径用四逆汤，袪其既入之寒，而挽其将去之阳。若止见厥逆恶寒，四肢拘急，脉来沉细、沉紧，面如尘土，泻出不臭，虽属阴寒，而无汗出之候者，但宜冷香饮子治之。寒主收引，故四肢拘急，乃筋强不能屈伸之谓，与热证之转筋迥殊，临证极宜分别，苟或颠倒误施，祸不旋踵。

又曰：既吐且利，小便复利，而大汗出，下利清谷，内寒外热，脉微欲绝者，四逆汤主之。

此亦虚冷霍乱之候。四肢拘急，手足厥逆，虚冷之着于外也；下利清谷，脉微欲绝，虚冷之着于内也。虚冷甚于内，则反逼其阳于外矣，故其外候，每多假热之象，或烦躁去衣而欲坐地，或面赤喜冷而不欲咽，或脉大虚弦而不任按，是皆元气耗散，虚阳失守，甚加喘哕，最为危险。惟四逆汤可以驱内胜之阴，而复外散之阳。但既吐且利之下，紧接曰小便复利，重申曰下利清谷，何其丁宁而郑重耶！故读者最宜着眼，洄溪所谓一证不具，即当细审也。倘热霍乱因暑邪深入而滞其经隧，显脉细肢寒之假象者，必有溺赤便臭，口渴苔黄之真谛，临诊慎毋忽焉。

又曰：吐下已断，汗出而厥，四肢拘急，脉微欲绝者，通脉四逆加猪胆汁汤主之。

尤拙吾曰：吐下已止，阳气当复，阴邪当解，乃汗出而厥，四肢拘急，而又脉微欲绝，则阴无退散之期，阳有散亡之象，于法为较危矣。故于四逆加干姜一倍，以救欲绝之阳，而又虑温热之过，反为阴气格拒而不入，故加猪胆汁之苦寒，以为向导之用。即《内经》盛者从之之意也。

又曰：少阴病吐利，手足厥冷，烦躁欲死者，吴茱萸汤主之。

少阴病，吐利，烦躁四逆者，死。

寒中少阴，吐利交作，阴邪盛极，而阳气不胜也。然先厥冷而后烦躁者，犹有阳欲复而来争之兆，故以吴茱萸温里散寒，人参、大枣益虚安中为治也。若先烦躁而后四逆者，阳不胜而将绝也，故死。此二条本少阴中寒，非霍乱也。然有类乎霍乱，既明霍乱之治，复列其类证，以广其例，俾临证不致眩惑也。

又曰：少阴病自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，急下之，宜大承气汤。

寒邪化热，传入少阴，逼迫津水，注为自利，质清而无滓秽相杂，色青而无黄赤相间，可见阳邪暴虐之极，反与阴邪无异。但阳邪传自上焦，其人心下必痛，口必干燥。设系阴邪，则心下满而不痛，口中和而不渴，必无此枯槁之象，故宜急下以救其阴也。夫既列少阴中寒二条于前，以明霍乱类证之治，更附少阴急下一条于此者，以病系伤寒，迨既化热，虽见脉微细，但欲寐之少阴证，而口干燥，心下痛，自利清水，尚宜急下。其病非伤寒，脉不微细，神情瞀乱而口渴，心下拒按之霍乱证，顾可以燥热药治之哉？《内经》以水液澄澈清冷为寒，此证虽自利清水，必热而不冷，或小溲赤短，审问之，自有分别。而仲圣于下利证，专以口渴与否，判清温之治，尤为简当，临证者当奉为南针也。此证最宜细辨，余尝见一霍乱轻证，医投凉膈散，次日下血而殒。（谢城。）

《千金要方》曰：霍乱四逆，吐少呕多者，附子粳米汤主之。治中汤，治霍乱吐下，胀满食不消化，心腹痛。

《病源》曰：霍乱者，由人温凉不调，阴阳清浊二气有相干乱之时。其乱于肠胃之间者，因饮食而变，发则心腹?痛。其有先心痛者先吐，先腹痛者先利，心腹并痛者，则吐利俱发。挟风而实者，身发热，头痛体疼而复吐利，虚者但吐利，心腹刺痛而已。亦有饮酒食肉，腥脍生冷过度，因居处不节，或露卧湿地，或当风取凉，而风冷之气归于三焦，传于脾胃，脾胃得冷则不磨，不磨则水谷不消化，亦令清浊二气相干，脾胃虚弱便作吐利，水谷不消，则心腹胀满，皆成霍乱。

热霍乱流行似疫，世之所同也；寒霍乱偶有所伤，人之所独也。巢氏所论虽详，乃寻常寒霍乱耳。执此以治时行霍乱，犹腐儒将兵，其不覆败者鲜矣。

又曰：霍乱而转筋者，由冷气入于筋故也。冷入于足之三阴三阳，则脚转筋；入于手之三阴三阳，则手转筋。随冷所入之筋，筋即转，转者皆由邪冷之气，击动其筋而移转也。

转筋有因热因寒之异，须合兼证、脉候而辨析之。

无病之人，亦有时患转筋者，不过足受微凉，不足为病。乃时医专以转筋为邪入三阴，讵知三阳亦能转筋，巢氏之论甚明乎。（谢城。）

又曰：干霍乱者，是冷气摶于肠胃，致饮食不消，但腹满烦乱，?痛短气，其肠胃先挟实，故不吐利，名为干霍乱也。

干霍乱属寒湿者固有之，挟食者亦或有之，亦有因寒湿而夹秽臭恶毒之气者，故治法审非暑火为患，不可误用清凉，但宜芳香辛散，以宣通之，其姜、附、椒、巴等剂，勿轻信而妄试也。

医道通治道，治国者必察民情，听讼者必察狱情。用药如用兵，为将者必察敌情，为医者必察病情。民情得而政教行，狱情得而曲直分；敌情得则胜权独操，可以寡克众，可以逸待劳；病情得则生机在握，可以御疹疠，可以挽造化。呜呼！不辨虚实寒热而治霍乱者，犹之弃其土地、人民而讲战守也。故列病情第一。