吐血

有内因、外因，究竟因于内，而七情、饥饱、劳力所伤者尤多，攻、补、温、寒，须凭脉证。兹先就阴弱阳亢者拟一方，后参末议。

大生地八钱　干茅根四钱　旧黑栀一钱　大天冬三钱　茜草根一钱　细甘草五钱

加生柏叶二三钱，鲜藕节三个同煎。

服一二剂，倘仍频吐不止，再加生莲叶三四钱，生艾叶二三钱，炮姜五六分，童便一二杯，冲服，或用田三七末六七分，调入；如脉数、热甚，加犀角、黄柏、丹皮；倘症轻者，旱莲、女贞、黑豆皮、浮小麦、麦仁、麦冬、桑寄、知母，可任加；如无外感，鳖甲、龟版、元参、牛膝、秋石，皆可酌用；若咳，胸胁引痛者，加冬瓜仁、生薏米、苏子、降香以降络，桃仁、红花以活络。吐血先见胸痛，血黑成块者，此为瘀血，加桃仁、丹皮、香附醋炒、大黄治之（皆去甘草）。然此特初患治法，高鼓峰云：血症久，古人多以胃药收功。如乌药、沉香、炮姜、大枣，此虚家神剂也。倪漱山亦云：七情内伤，脾胃先病（故多见恶心），固元汤、归脾汤、补中益气汤等法必不可少。而吾见患此症者，医不轻用，补病家尤畏。夫补以至愈后，或数月而复发，或一年而复发，卒至缠绵而莫救者多矣。亦由其元气已亏，营血未能安常而循行经络也。余于见信者，虽属热症以清凉奏功，继主育阴和阳，亦必佐以固本培元之法。如生脉六味、生脉四君与左归饮加参归等，更用归脾丸原方，或遵鼓峰法加减，蜜小丸常服。守此法调养，以至于康健胜常，血永不发者，指不胜屈。肯堂于火症血稍止即用龟版、首乌、地榆加入四物汤治之，鼓峰用六君加当归治之，或加黄芪，谓参耆以回其气，气回血自循行经络，或用重料六味左归等饮，于水中养木，亦必加人参，谓使气自阴生也。又芊绿引《仁斋直指》云：凡气虚挟寒，阴阳不能相守，血亦妄行，宜理中汤加木香、当归、姜（炮黑），血得暖自循行经络。陈修园亦谓，凡吐血服寒凉及滋润药益甚，而望其形色有寒冷象者，是阳虚阴走，亦主理中汤加木香、乌药，或木香、当归。要之所因不一，亦难尽述，欲通变达权，温清各当，当于本门所载博览之。

●附案

（肝病误治胃）

凤浦冯君蕙庭，人瘦而长，咳嗽继以吐血。医与温胃劫痰药，血益甚。延予治，脉得左坚右弱。予曰：贵恙乃肝肾阴虚而生内热，熏蒸脉络，致血不得宁静。前贤谓瘦人之病，虑虚其阴，今服燥药，即犯虚虚之戒，阴愈亏，阳愈炽矣，故血益甚。愚见主先治肝，方用复脉汤去桂、姜（参用丽参），加白芍二钱，生牡蛎块五钱。次日诊，仍用前方，加田三七末四分，冲服，另用淡菜、黑豆、冬虫草煎猪精肉汤作饭菜。再诊，脉缓血止，惟咳痰难出，转用醒胃汁以涤痰饮一法，麦门冬汤加钗斛二钱（与丽参同先煎），五六贴，诸恙俱安。继用归脾去木香，加陈皮、白芍、五味、麦冬、杞子，为小丸，常服。痰咳渐除，身体日健。

●又案

（胃病误治肝）

凤浦胡君易堂，夏患痰咳失血，医用胶、地等作肝肾阴虚生内热治，不效，且痰增胃减。延余诊，脉得右坚左弱。余曰：前人主左坚填肝肾，右坚理肺胃。今右坚，治胃为要。炎夏阳气方升泄，胃阴虚而无镇压之权，势必震动胃络，络伤则络中之血因随阳气上升。倘云三阴热蒸，脉必征于左部，据理论治，药宜选淡薄味，以调养胃阴，曾服腻药太多，须佐以宣畅脘气，方可消痰安谷。生扁豆（用粒不打）五钱，丽参一钱，麦冬、茯神各三钱，石斛、谷芽各二钱，陈皮、甘草各四分，服三贴。再诊，血止脉缓，惟时或心悸，或汗微泄，主兼理心营肺卫。黄芪、沙参各三钱，丽参、麦冬各二钱，五味、炙草各三分，麦仁、枣肉各四钱，多服调养。仍用归脾丸加杞子、五味，蜜小丸，常服。精神自此日旺，体健胜于平时。吾因思胡、冯二君皆先服清而后受补，故血不复发，实赖参、芪以回其气，气回血得守其常度而循行经络也。夫患血而畏补者，多是以终难了局，因存此二案醒之。

●又案

（苦寒过服元气受伤）

羊城宋君勉之，知医，素喜清凉，涉稍温补不敢服。久患咳血，所服药饵，无非清降，以致年余反复不已。近服犀角地黄汤，纳谷渐减，因邀余相参。诊右脉空大无神。余曰：《金匮》云：男子脉大为劳，谓阳气虚未能收敛也。即据君述症，咳频则汗泄，显是气失统摄、络血上泛之征，倘依然见血投凉，见嗽治肺，胃口从兹败坏矣。愚见主急固脏真，正合仲景师元气伤当进甘药例。能守此法，胃土自安，肺金自宁，吐血痰咳亦自止。方拟黄芪四钱，人参、麦冬、白芍各一钱，五味、炙草各七分，杞子、南枣肉各二钱，勉之。见信，连服四贴，血止，胃渐进，此后从余言，自用归脾汤加减调养而获愈。

●续附丁卯新案

（虚阳升泄逼血妄行）

同里黄和叔君，好学士也。夏五暑热炎蒸，正天地大气泄越，时（天地气机泄越，人身气机亦应之）月之廿四，倚窗挑灯勤诵（劳伤心阳，亦暗吸肾阴），初交亥，忽吐血碗许。群季皆通医理，廿五早，自订四生丸服，交亥见血如前，且增恶寒。廿六自转用甘草干姜汤加味，进炙草、炮姜、五味各钱半，白术、防风各三钱（方佳，但欠镇摄），交亥仍见血如初，惟恶寒略减。廿七延医某治，某称转方佳，独嫌五味收敛（怪论，真气泄越，理合收摄），原方减此加当归更妥，是晚亥血来滋甚（归，辛动上升，无五味以敛之，地以滋之，龟、附以镇导之，故滋甚）。廿八邀予，诊六脉弱、尺为甚，询足冷否？曰：将交亥足渐冷，冷气上少腹（肝位，肝藏血），则气喘（气呼出心肺，吸入肾肝，肝肾阳升，吸气艰于入，故喘）而血溢。予曰：据脉与述症，且血必见于戌亥，实肝肾病多（戌亥为至阴时，肝肾为至阴脏，故日则无恙而交亥则病作），原真阴有亏，孤阳无偶，失守上走，血亦随之。夫阴阳互为其根，无阳则阴无以生，无阴亦阳无所附，法当引导其阳，兼镇育其阴，则孤阳有归，而血自安其位。方用熟地、龟版各五钱，土木参、当归、附子、炮姜各一钱五分，五味子、炙甘草各一钱，中有疑暑月吐血而用参、附，且会服归而益甚者。余曰：尺弱足冷，显是肾虚阳不潜藏，徒滋填其阴而不固守其阳，必难奏效。古人原有补气以摄血法，人参、附子，参附汤也，能固守肾气；当归、附子，归附汤也，能固守营气，血去已多安，得不佐温补以固守脏真？群季曰：善。遂服之。廿九诊，据述昨夜戌亥血虽不来，而足冷、气促仍未尽除。余仍用廿八方去炮姜，倍用附子，加胡桃肉四钱，覆盆子二钱，以摄助纳。服三贴，复邀诊，已诸恙俱安，但夜难熟睡，拟兼理心营，廿九方去龟版、附子、胡桃、覆盆，加杞子三钱，茯神、枣仁各二钱，麦冬一钱，炙草、五味改用四分，连服数贴，后参入杜仲、黄芪、防党、白术、鹿茸，因脉症加减，而调养复元。

●选录王肯堂先生论痰中见血一症

肯堂云：其血或一点之小，或一丝之细，语其势，若无可畏，而病根反深。此血非由胃出，乃肺脏中来，肺本多气而少血，是以出者亦少。今因火逼而随痰以出，则肺虑其枯，而无以主一身气化矣，其害不滋大乎？治法于除痰中加入止血药，如贝母、瓜蒌仁、茯苓、麦冬、元参、竹茹、苏子、薏米之类以治痰，犀角、阿胶、柏叶、黑栀之类以止血，黄芩、黄连之类以降火，调花蕊石末四五分，徐徐服之。又法用竹沥一碗，入阿胶二两，溶开，将石膏煅过一两，蛤粉一两，青黛半两，好墨一两，共为尘末，调和丸，如黍米大，每服一钱，香茗送下，其效甚速。