开透法

凡能芳香开窍、辛凉透络、强壮心机、兴奋神经等方，皆谓之开透法。惟一则去实透邪，一则补虚提陷为异耳。此为治温热伏邪内陷神昏、蒙闭厥脱等危症之要法，急救非此不可。此等危症，虽由于心肺包络及胃肝内肾冲督等之结邪，而无不关于脑与脑系（脑系，西医曰脑筋，东医曰神经）。盖以脑为元神之府，心为藏神之脏，心之神明，所得乎脑而虚灵不昧，开智识而省人事，具众理而应万机。但为邪热所蒸，痰湿所迷，瘀热所蔽，血毒所攻，则心灵有时而昏，甚至昏狂、昏颠、昏蒙、昏闭、昏痉、昏厥，而全不省人事矣。厥而不返，亦必内闭而外脱矣。何则？人之神在心，而心之灵以气，苟脑气衰弱、肺气虚脱，则心脏必麻痹而死。故东西医生理学以心肺脑为人身三大要经，洵精确不磨也。治宜先其所因，解其所结，补其所虚，提其所陷，以复心主之神明，此开透法之所以出死入生、而为最紧要最珍贵之良法也。试为胪举其方略：

（甲）开窍透络者。叶天士所谓清络热必兼芳香、开里窍以清神识是也。里窍即神所出入之清窍，属心与脑。因神以心为宅，以囟为门（《六书精蕴》说），而其所出入之窍得以外见者，惟目。因心脉上连目系，而目系上通于脑，故瞳神散大者，心神虚散；目不了了者，脑被火烁；目眶陷下者，脑气虚脱；目瞪直视者，脑髓无气；瞳神停而不轮，舌强不语者，脑与心神气俱脱，故昏厥如尸。王清任《医林改错》曰“脑髓中一时无气，不但无灵机，必死一时”，洵足发明厥闭之精义也。络者，络脉（即西医所云回血管），有阴络阳络之分：阳络即胃之大络；阴络即肺、脾、心包、肝、肾、冲、督之内络也。内络之间，尤多孙络（即西医所云微丝血管），介于脉络之间，为交通经络之细血管。其在脏腑者，则以心包络与肝冲为最多。以心包主血，亦主脉，横通四布；肝主藏血，亦主四合回管，上通脑而后贯督；冲为血海，导气而上，导血而下，丽于胃而通于胞中者也。观此，则邪热内陷入络，不仅心包一证，即药之清透络热者，亦各有所主不同，然总以犀、羚、西黄、龙脑、蟾酥、玳瑁、西瓜硝等为最有效用，而麝香尤为开窍透络、壮脑提神之主药。故凡治邪热内陷、里络壅闭、堵其神气出入之窍而神识昏迷者，不问蒙闭痉厥，首推瓜霜紫雪（方省庵方）、犀珀至宝丹（廉臣验方）二方为前锋；安宫牛黄丸（鞠通《条辨》方）、新定牛黄清心丸（王孟英方）、《局方》紫雪（《医通》更定方）次之；牛黄膏（《河间六书》方）、厥证返魂丹（《准绳类方》）又次之；而以《局方》妙香丸、《局方》来复丹为后劲。总之，热陷神昏，必先辨其陷人之浅深，别其轻重以定方。如热初蒸及心之经，心烦多言，间有糊涂语，其邪虽陷，尚浅而轻，但须丹溪清心汤去硝黄，以泄卫透营可也。迨陷入心包，妄言妄见，疑鬼疑神，其邪陷渐深而重，先以茶竹灯心汤（细芽茶五分、卷心竹叶三十片、灯心两小帚）调下万氏牛黄丸一颗至二颗，每多奏效。若服后犹不清醒，反昏厥不语、全不省人事者，则邪热直陷心脏，极深而重，急用新定牛黄清心丸或安宫牛黄丸，甚或瓜霜紫雪丹调入石氏犀地汤剂中，以开透之，犹可十全一二。若用加减服蛮煎（祝春渠《歌方集论》方）调人厥证返魂丹四五丸，亦可幸全十中之一。如或不应，必致内闭外脱而毙。此热陷浅深之次第、用药轻重之方法也。然昏沉虽系热深，却有夹痰浊、夹湿秽、夹胃实、夹血结、夹毒攻、夹冲逆之分，而无不关系于神经。其分布于心、肺、胃三经者，即第十对迷走神经，主心、肺、胃之智觉运动。凡结邪在此神经，其人智觉即昏迷，即肝、肾、冲、督亦有交感神经反射之作用。由是推之，肺主气，气闭而神昏迷者，由于痰浊迷漫神经也，故曰痰迷，亦曰痰厥。治宜先用卧龙丹（西黄、金箔各四分，梅冰、荆芥、闹羊花各二钱，麝香、辰砂各五分，猪牙皂角钱半，细辛一钱，灯心灰二钱五分，共研细末）搐鼻取嚏，以通肺窍；次用导痰开关散（过玉书《治疔汇要》方）开水调服一钱，以吐稠痰。若痰虽吐而神犹不醒，急用犀角三汁饮（犀角汁五匙、生萝卜汁半碗、梨汁三瓢、雪水三碗煎沸，和入三汁，即服）调入炼雄丹（明雄黄一分，牙硝六分，研细，同人铜勺内，微火熔化拨匀，俟如水时，急滤清者于碗内，俟其将凝，即印成锭）三厘或五厘，徐徐冷灌，一日三服，每见有吐出清痰黏涎数碗而神识全清。终以枇杷叶饮子（《外台》方）调人岩制川贝（顾松园方）一二方，去余痰以肃清肺气，或用二陈汤善其后，此治痰厥重症之方法也。若势轻者，加味导痰汤（《感证宝筏》方）亦效。其夹湿秽而神昏迷者，由于湿热郁蒸过极，迷蒙神经也，故曰湿蒙，治以芳香辟秽、辛淡开闭，藿朴夏苓汤去蔻、朴，加细辛三分、白芥子八分、芦根一两、滑石五钱，煎汤代水，乘热即饮，蒙闭即开，屡验不爽。甚则调入太乙紫金丹一丸，投无不效。若热势稍重者，宜以清凉透热，芳烈宣窍、清芳透邪汤（鲜石菖蒲叶钱半，泽兰叶二钱，薄荷叶八分，青蒿脑钱半，鲜茅根四十支，水芦根一两，解毒万病丹一锭，即紫金锭加雄黄、琥珀各五钱。徐洄溪验方）亦屡投辄验。樊师每用藿朴二陈汤，亦屡验。或去本方中紫金片，磨冲苏合香丸一颗，尤效。若夹胃实而神昏迷者，多属胃热蒸脑、脑筋起炎，神即昏蒙、头摇目瞪矣；延及脊脑筋亦发炎，则手足发痉，甚则角弓反张矣。盖胃为五脏六腑之海，其清气上注于目，其悍气上冲于头，循咽喉上走空窍，循眼系入络脑，脑为元神之府，所以胃热蒸脑，无不发现神经诸病也。此为温热病最多之候，方法已详载攻里篇，兹不赘。其夹血结而神昏迷者，蓄血迷乱神经也。蓄血在上焦者，属心包络，症必脉细肢厥、胸痹痛厥，故曰血结胸，法宜横开旁达，加味桂枝红花汤（叶氏《温热论》方）、四逆散合白薇汤（廉臣验方）二方最效，甚则调人厥证返魂丹五粒，屡验。蓄血在中焦者，属脾络，症必脘痛串胁，脉涩肢厥。胀痛在左胁者居多，故名脾胀，和血逐邪汤（鳖血柴胡、荆芥穗、制香附、嫩苏梗、秦艽各钱半，川朴、枳壳各一钱，抚芎八分，益母草、泽兰各三钱，绛通一钱，生姜皮二分。沈月光验方）甚效，五枝松针汤（紫苏旁枝钱半，川桂枝五分，樟树嫩枝、桃树嫩枝各五寸，酒炒嫩桑枝二尺，青松针八钱，煎汤代水。廉臣验方）亦验。重则加鳖甲煎丸（张仲景方）四五钱，或加宽膨散（叶氏验方）一钱，奏功最捷。蓄血在下焦者，属肝络冲脉，症必左脉弦涩、手足厥冷、大便溏黑、小便自利、神昏如狂，治宜宣气解结、透络通瘀，叶氏加减小柴胡汤（天士论温二十则方）、舒氏增损小柴胡汤（驰远《伤寒集注》方）、四逆散合白薇汤三方酌用。延久必变肝胀血蛊，治宜开郁通络，如新加绛覆汤（徐氏《医学举要》方）、开郁通络饮（薛痩吟《医赘》方）、开郁正元散（《金鉴·妇科心法》方）、当归活血汤（《医通》方）、代抵当丸（《寒温条辨》方）、无极丸（《本草纲目》方）、回生至宝丹（华氏妇科验方）、桃仁承气合逍遥散加味（王馥原验方）之类，临时对症选用可也。若夹毒攻而神昏迷者，血毒攻心也，名曰血闭，其证有三：一为温毒烁血、血毒攻心，法宜峻下，已详前攻里篇，一为产后结瘀、血毒攻心，回生至宝丹最灵，黑神丸（洄溪验方）最稳而效；一为溺毒入血、血毒攻心，甚或血毒上脑，其证极危，急宜通窍开闭、利溺逐毒，导赤泻心汤（陶节庵《伤寒六书》方）调入犀珀至宝丹，或导赤散合加味虎杖散（廉臣验方）调人局方来复丹二三钱，尚可幸全一二。此皆治实证之开透法也。若夹冲逆而神昏痉厥者，证属阴虚火亢，法宜镇摄，不在此例。；

（乙）强心提神法。为温热病已经汗下清透后，内伤气血精神，而其人由倦而渐昏，由昏而渐沉，乃大虚将脱之危症，急宜强壮心机、兴奋神经，不得不于开透法中筹一特开生面之峻补提陷法，庶几九死者尚可一生。此与普通调补法迥殊，其法有四：一为强壮心脑，如参归鹿茸汤（聂久吾方）冲入葡萄酒（东西医用以壮脑提神，近已盛行）一瓢、人参养荣汤（《和剂局方》）冲人鹿茸酒一瓢、补中益气汤加鹿茸血片三分（程祖植《医学新报》方）之类，能治脑气衰弱、心神虚散者，惟此三方，最力大而效速，为急救大虚昏沉之峻剂。二为急救阴阳，如陶氏回阳急救汤（黑附块、安边桂、川姜各五分，别直参、湖广术、辰茯神各一钱，姜半夏、炒橘白各七分，炙甘草五分，五味子三分，麝香三厘，冲）最妙。凡治温热病凉泻太过、克伐元阳而阳虚神散者多效。此为节庵老名医得意之方，妙在参、附、桂与麝香同用。世俗皆知麝香为散气通窍之药，而不知其实为壮脑补神之要药。阅过丁氏《实验化学新本草》及曹氏《麝香辨》者，皆深悉之，惜吾医界多茫茫耳！次如冯氏全真一气汤（别直参二钱、提麦冬五钱、北五味三分、大熟地五七钱至一两、江西术三钱、淡附片一钱、酒蒸怀牛膝二钱）亦佳。凡治湿热证劫伤太甚，阴损及阳而神沉不语者颇验。此为楚瞻《锦囊》中得意之方，功在于一派滋养阴液之中，得参附气化，俾上能散津于肺，下能输精于肾，且附子得牛膝引火下行，不为食气之壮火，而为生气之少火，大有云腾致雨之妙，故救阴最速。陶冯二方，虽同为急救阴阳之良剂，而一则注重阳气，一则注重阴气，临症用方时，务宜注意。三为复脉振神，如复脉汤冲入参桂养荣酒一瓢，奏功最速；其次《千金》生脉散煎汤，冲鹿茸酒一瓢，亦灵。二方之效，效在酒能提神，激刺血液之循环，以强壮心肌而复经脉之运行，庶几脉无息止而神亦因之清醒矣。四为开闭固脱，其证有二。一内闭而外脱。内闭者，络闭；外脱者，气脱。叶天士云：平时心虚有痰，外热一陷，里络就闭，人即昏厥发痉。若不急开其闭，或开闭不得其法，必致心气与肺气不相顺接，而其人肤冷汗出、躁扰不卧、脉细而急疾，便为气脱之证矣。此时急救之法，急宜开其内闭，固其外脱，如叶氏加减复脉汤，去苡仁、枇杷叶，加绵芪皮钱半、北五味廿粒，调入牛黄清心丸，甚则陶氏回阳急救汤调入叶氏神犀丹，尚可幸全十中之一二。一外闭而内脱。外闭者，邪束阳郁之谓也；内脱者，阳盛阴涸之谓也。多由温热病兼风兼寒之候，不先祛风散寒以解表，早用苦寒直降，致表不解而邪陷入内。此时，仍以轻扬发表者解其外而外不闭，如邵氏热郁汤、五叶芦根汤之类；以撤热存阴者救其内而内不脱，如竹叶石膏汤、加减竹叶石膏汤之类，皆可酌用以奏功。一方并治，如外台三黄石膏汤、杨氏增损三黄石音汤之类。若胸腹胀满、痛而拒按、大便不通者，急宜下之，法详攻里篇。此皆补虚提陷之法也，与开透法虽迥异，而用意则同，惟治外闭内脱则不在此例，谨述宜于开透及提陷诸症如下：

心神不安，睡多梦语，醒时自清，甚则心神渐烦而多言，然所言皆日用常行之事，无糊涂语，夜间或有一二谵语，然犹清白语居多，舌红苔黏，小便黄赤，里热重而表热反轻，胸闷不舒。

以上邪热初蒸心经之候。

神昏谵语，言多，妄见妄闻，甚至疑鬼疑神，人所未见未闻，然对面呼之犹省人语，舌色绛而尚有黏腻似苔非苔，望之若干，手扪之尚有津液，两目大小眦赤，唇红耳聋，心中热痛，拒按而软，四肢厥冷，指甲青紫，大便溏黑极臭，或下鲜血，小便黄赤涩痛。

以上邪陷心包、热深厥深之候。

神昏不语，不省人事，如痴如醉，形若尸厥，面有笑容，目瞪直视，舌硬或卷短，舌苔红中有黑点、黑中有红点，身冷肢厥，胸中独热按之灼手，神气虽醒似睡，时作鼾睡声，齿龈结瓣，紫如干漆。

以上邪热深入心脏之候。

（按：此等见证，虽脏气将绝之候，若囊不缩、面不青、息不高、喉颡不直、鼻不扇、耳不焦、不鱼目、不鸦口，尚有一线生机，大剂急救，频频灌服，药能下咽至胃者，犹可幸全十中之一；如目珠不轮、瞳神散大、舌色淡灰无神、遗溺自汗者，必死不治。）

终日神昏嗜睡，似寐非寐，或烦躁狂言，或错语呻吟，或独语如见鬼，或喉中有水鸡声，不语如尸厥，口吐黏涎，胸虽满痛，按之则软，鼻煽气急，舌绛而润，扪之黏腻，或舌虽欲伸出口而抵齿难骤伸者，甚或闷乱搐搦，状如惊痫。

以上热陷痰迷之候。

胸膈痞满，心烦懊侬，两眼欲闭，神昏谵语，舌苔白滑甚或黄腻，小便短涩黄热，大便溏而不爽，面色油腻，口气秽浊，耳聋干呕。

以上热陷湿蒙之候。

神昏如醉，呼之即觉，与之言亦知人事，若任其自睡而心放，即神昏谵语，甚或昏厥不语，身重胸痛，四肢厥逆，粪虽硬而大便反易，色紫黑，小便自利，舌色紫暗而润。

以上热陷血厥之候。

神昏如狂，或如惊痫，嘻笑怒骂，见人欲啮，舌紫而暗，口噤难开，或手足发痉。

以上邪热结瘀、血毒攻心之候。

头痛而晕，视力朦昽，耳鸣耳聋，恶心呕吐，呼气带有溺臭，间或猝发癫痫状，甚或神昏痉厥，不省人事，循衣摸床撮空，舌苔起腐，间有黑点。

以上溺毒入血、血毒上脑之候。

神由倦而渐昏，由昏而渐沉，或郑声错语，或独语如见鬼，声颤无力，语不接续，如痴如迷，喜向里睡，似寐非寐，似寤非寤，呼之不应，四肢厥冷，面色苍白，眼珠现青白色，冷汗自出，气少息促，二便清利，循衣摸床撮空，舌色淡晦少神，或阔大胖嫩，或淡红圆厚。

以上汗下清消后，大虚将脱之候。

（按：诊治以上诸症，不论其脉，速用强壮心脑、急救阴阳、复脉振神等方，对症发药，庶可幸全一二，稍缓则不及救矣，医家病家，幸毋迟疑贻误。）

神昏谵语，甚则昏厥发痉，不语如尸，或妄笑如痴，目闭舌强，欲伸而不得伸，气短息促，扬手踯足，躁不得卧，手足厥逆，冷汗自出，在男子则囊缩，在妇人则乳缩，舌苔焦紫起刺，或色绛而胖嫩。

以上邪陷正虚、内闭外脱之候。

目眦赤，或眼白现红丝，鼻孔干，唇红燥，耳聋心烦，渴喜凉饮，舌苔黄黑而燥，起刺如锋，小便黄赤涩痛，大便黄黑稠黏，或溏泻而极臭，或下鲜血，下时肛门热痛，胸至少腹热甚，按之灼手，一身肌表反不发热，虽热亦微，恶寒无汗，反欲拥被向火，甚则四肢厥冷，指甲青紫。

以上热深阳郁、外闭内脱之候。