攻里法

凡能降气、驱痰、导滞、逐水、通瘀、退黄、下胀、追虫等方，皆谓之攻里法。攻里法者，解其在里之结邪也。结邪为病，所关甚大，病之为痞为满，为喘为肿，为闷为闭，为痛为胀，直无一不涉于结。如《内经》所云：结阴者便血，结阳者肿，一阴一阳结谓之喉痹，二阳结谓之消，三阳结谓之膈。与夫《伤寒论》中，小结胸在心下，按之则痛；大结胸心下痛，按之石硬，心中结痛，心下支结，少腹急结，热结在里，热结膀胱，热入血室，其血必结及食结胸、水结胸、血结胸、寒实结胸、热实结胸者，不一而足。故里病总以解结为治，结一解而病无不去，岂但大便闭结、大肠胶闭、协热下利、热结旁流四者之邪结在里而必须攻以解结哉！试述攻里之方，历陈如下：

温热结邪，总属伏火，自宜以苦寒泻火为正治，三黄泻心汤（《伤寒论》方）为主，许氏大黄汤（《外台》方）尤效。但必辨其为毒火，宜急下，如紫草承气汤，清凉攻毒散（《古方选注》方），费氏必胜汤、清火解毒汤（《救偏琐言》方），陈氏四虎饮（《疫痧草》），十全苦寒救补汤（《舌鉴辨正》方），拔萃犀角地黄汤加金汁、元明粉（《温毒病论》方）之类，对症酌用。风火宜疏下，如局方凉膈散，加味凉膈散（《寒温条辨》方），清心汤（《丹溪心法》方）之类。湿火宜缓下，如茵陈蒿汤（《金匮》方），加味小陷胸汤（《医原》方），小陷胸汤合朴黄丸（程国彭《医学心悟》方），三黄枳术丸（东垣《脾胃论》方），神芎导水丸之类。燥火宜润下，如《千金》生地黄汤（孙思邈《千金要方》），养荣承气汤（吴又可《温疫论》方），当归承气汤、四顺饮子（《河间六书》方），东垣润肠丸，五仁丸（尤在泾《金匮翼》方），雪羹加味煎（樊师验方）之类。痰火宜降下，如小陷胸合加减半夏泻心汤（《医原》方），承气陷胸汤（《温病条辨》方），漏芦橘皮汤（《外台》方），牛黄散（《河间六书》方）加雪羹（《古方选注》方），加味皂角丸（《金匮翼》方），凉膈散加葶苈子、甘遂、白芥子、姜汁、竹沥（《医通》方）之类。食积化火宜清下，如枳实导滞汤（聂氏验方），枳实导滞丸（《脾胃论》方），朴黄丸（《医学心悟》方），陆氏润字丸（陆养愚《三世医验》方）之类。瘀血化火宜通下，如桃仁承气汤、下瘀血汤（张仲景方），加味大柴胡汤（叶天士《温病论》方），吴氏桃仁承气汤（《温疫论》方），代抵当丸（《寒温条辨》方），无极丸（李时珍《本草纲目》方），回生至宝丹（华氏妇科验方），桃仁承气合逍遥散加味之类。水火互结宜导下，如大陷胸汤（《伤寒论》方），控涎丹（《和剂局方》）之类。水火互结而又夹虫者，宜导下兼杀虫，如加味控涎丹（丹波廉夫《观聚方要补》方），雄黄解毒丸（《喉科秘旨》方）之类。此外，体虚及久病，或屡汗屡清后，下证虽具而不任峻攻，如气虚失下者，宜润下兼补气，如黄芪汤（《金匮翼》方），补中益气汤加元明粉、白蜜（髙鼓峰《己任编》方）之类。血虚失下者，宜润下兼益血，如玉烛散（《金鉴·妇科心法》方）、益血润肠丸（《金匮翼》方）之类。气血两亏而又不得不下者，宜气血双补兼以攻下，邪正合治，陶氏黄龙汤（《温疫论》方）主之，三一承气汤加人参（《医通》方）亦主之。阳虚失下者，宜温润法以代下，苁蓉润肠丸（《金匮翼》方）最当，半硫丸（《和剂局方》）亦可暂用。阴虚失下者，宜滋润法以代下，苁蜜地黄汤（《验方新编》方）最稳，《千金》生地黄煎（《千金要方》）亦效。

次必辨其三焦部位。结邪在胸中及肺，法宜肺肠合治，急降其气以下之，如枇杷叶饮子（《外台》方）重加栝萎皮三钱，畅肺宽胸，川贝母八钱至一两，解结降气，投无不效。其次，苏子降气加枳杏汤，重则六磨饮子（《金匮翼》方）、叶氏菀杏汤（紫菀八钱、光杏仁三钱、栝萎仁五钱、广郁金三钱、小枳实钱半、苦桔梗一钱）之类，效亦甚捷。结邪在胸中及心，法宜心胃并治，凉通其血以下之，如《千金》生地黄汤，《千金》清心汤，拔萃犀角地黄汤（《温毒病论》方），犀连承气汤（《伤寒寻源》方），或加紫雪，或加牛黄丸之类。结邪在胸膈，宜开胸膈以下之，轻则加味小陷胸汤，重则承气陷胸汤。结邪在胸胁连及右胁肝胆者，宜达其膜以下之，如大柴胡汤（《伤寒论》方）、大柴胡合三承气汤（《河间六书》方）、《千金》泻肝汤（《千金要方》）之类；或通其络以下之，如四顺饮子、又可桃仁承气汤、费氏清火解毒汤之类。结邪在胸脘，连及左胁脾部者，宜疏其气以下之，如《千金》清脾饮、枳实导滞丸、三黄枳术丸之类，结邪在脐上胃脘者，宜和其中以下之，如调胃承气汤（《伤寒论》方）、三一承气汤（《河间六书》方）之类。结邪在当脐及脐下小肠者，宜宽其肠以下之，如小承气汤（《伤寒论》方）、小承气汤加黄连（《感证宝筏》方）之类。结邪在胸膈大腹，三焦俱结，痞满燥实坚悉具者，宜急攻三焦以下之，如大承气汤（《伤寒论》方）、陷胸承气汤、陈氏四虎饮、十全苦寒救补汤之类。结邪在小腹，连及两腰肾部者，宜急清其肾以下之，如千金清肾汤，栀豉加鼠矢大黄汤（《千金要方》），加味八正散（《河间六书》方）之类。此皆攻里诸方法之大要也。外治如蜜煎导法、猪胆导法、灌肠法，亦足补助汤饮丸散之不逮。至其攻里法之轻重缓急，总以见症为主，详列如下：

发热汗多，鼻如烟煤，舌干，舌卷，舌短，舌黑焦燥，舌生芒刺，齿燥牙宣，胸腹满痛，谵语发狂，甚或昏厥，身冷呃逆，大便秘结，小便短涩、甚或不通，手足发痉。

以上温热证急下之候。

头胀痛，烦躁，谵语，多言，善忘，舌黄苔燥，协热下利，或热结旁流，小便短赤。

以上温热证当下之候。

潮热口渴，齿燥，腋下汗，胸腹热盛，舌黄苔糙，大肠胶闭，矢气臭，小便黄赤。

以上温热证缓下之候。

以上诸症，缓下者不下，则必渐重而为当下证；当下者缓下，则必加重而为急下证；急下者失下，则虽下之多不通，而结热自下逆上，胀满直至心下，上透膈膜，至胸满如石，咽喉锯响，目直视反白，或睛盲瞳散，耳聋，九窍不通，虽有神丹，亦莫能救矣。大热无汗，目赤头眩，面红唇焦，口疮唇裂，舌苔黄燥，大小便秘，甚则鼻衄吐血，手足发痉，发斑发狂，神昏谵语。

以上温热证风火内盛之候。

咳逆无痰，即有痰亦黏而难出，鼻孔干，甚或咽痛喉哑，耳鸣如聋，胸膈烦闷。

以上温热证燥火熏肺之候。

痰多咳嗽，喉有水鸡声，鼻孔扇张，气出入多热，胸膈痞满，喘胀闷乱，舌苔芒刺，便秘，甚则胸腹坚如铁石，胀闷而死。

以上温热证痰火壅肺之候（即凉膈散加味证）。

发热自汗，胸痞腹满，按之灼手，大肠胶闭，矢气极臭或下黄黑稠黏，少而不爽，小便黄赤短、涩，舌苔黄腻而糙。

以上湿火挟食、蕴结胃肠之候。

面目俱赤，渴喜凉饮，胸腹热甚，坚满拒按，大便闭结，小便赤涩，神昏肢厥，甚则通体皆厥，舌苔老黄，或焦黑起芒剌，或焦苔黑瓣底，口开吹气，秽浊喷人，甚或浑身发臭，昏厥如尸，舌卷囊缩，或口噤齿[KT]，手足挛急，卧不着席。

以上毒火内灼上、中、下三焦之候。

口干不渴，从心下至小腹硬满而痛不可按，揉之漉漉有声，胸腹热盛，但头汗出，肌表微热，大便热结旁流，少而不畅，或协热下利，虽利而重滞难出，小便不利，甚或癃闭，舌苔黄腻而厚。

以上温热证水火互结之候（即蓄水夹结粪证）

口干舌燥，漱水不欲咽，胸中痹痛，少腹硬满，甚或胀疼，身体重滞，腹背拘束不遂，发躁如狂，谵语善忘，小便自利，粪虽硬，大便反易而色黑，或大便但下血水，见粪者生不见者死，舌色紫暗而润。

以上温热证蓄血化火之候。

总按：以上温热里证，以夹痰杂食为最多，蓄水蓄血次之。以毒火燥火为最急而险，风火次之，湿火又次之。