论暑湿疟

喻嘉言因《内经》运气主病，少阴君火与太阴湿土一类同推，不分彼此，遂谓夏伤于暑，秋为痎疟，其中定有脱漏，补出长夏伤于湿一语，于六气配四时之旨灿然大备。盖天之暑气下降，地之湿气上腾，人在气交之中，口鼻交受其气。自鼻入者，从鼻管吸入，过肺历心系，伏于上焦之膜原，复自心系循背脊下肾系，达网膜，至脐下丹田、气海之中，伏于下焦之膜原；自口入者，从胃脘散于两胁板油，伏于中焦之膜原。夫暑湿之伏，非能自伏也，盖炎暑退而机衡转，随人身收藏之气渐伏而渐深。故初秋发疟，尚在肺胃之分；至于冬令严寒，则无不发于三阴之地矣。

暑性暄发，令人汗空疏，腠理开。疟之初起，往往有因秋月之风凉闭住腠理而疟乃作者。《素问·疟论》言之不一，有谓因秋月汗出遇风，及得之以浴，水气舍于皮肤之内，与卫气并居者；有谓因遇夏月凄沧之水寒，藏于腠理皮肤之中，秋伤于风而病成者；有谓因有所用力，腠理开，风寒舍于皮肤之内、分肉之间而发者。是暑热之气先伏于内，而风寒之邪复从外束，治当先解其外束之寒，次清其内蕴之热，或两法合投，表里并施，尤为简括。考疟门方中，惟王肯堂《症治准绳》内立二方，一用升麻、柴胡、葛根、羌活、防风、甘草，一用石膏、知母、粳米、红花、桃仁、猪苓、鲮鲤甲，深得此旨。卢子颐解其方曰：风暑合作，应从两治，但有奇偶、轻重之别。其始也，形症必稍偏于风，此固未易酿热，先须重于从风，轻于从暑，不必尽用全方，解表利小水足矣；久则暑热炽盛，二气平均，现症稍无偏胜，必从全方合治，故复为一方，名曰青龙白虎各半汤。盖暑藏荣舍，须当治暑，白虎全方正治暑之剂；藏之荣舍，亦须治荣，桃仁、红花之类；鲮鲤穴山而居，遇水而入，则是入阴出阳，穿其经络于荣舍，舍且颠倒，暑更从何栖止。风并卫气，亦须治风，五种风药正治风之剂，况卫气下陷阴中，并致三阳亦陷，提挈三阳，则卫气自持，如羌活之挈太阳，葛根之挈阳明，柴胡之挈少阳是也。若有兼沐浴之水气舍于皮肤者，即以猪苓彻之。兼凄沧之水寒侵著肌腠者，猪苓固能利彻，更须佐以辛温，乃可对待水寒，羌活、柴胡之类是也。卢氏论疟，惟此段精切可法，但知母、石膏为肺胃之药，桃仁、红花乃轻散之品，用治上焦疟固当，若中、下两疟，则嫌有未合者。余尝治中焦疟而外挟风凉者，以吴氏三消饮为主，羌活、葛根、柴胡可解外寒，知母、黄芩、大黄可除伏热，芍药开泄阴结，便有倾倒荣舍之功，至于草果、槟榔、厚朴直入中焦，开达膜原，蠲除伏气，称为圣剂。宋元以来，无方不用，如《局方》之常山饮，《易简》之七宝丹，岩氏之鳖甲饮是也。吴氏胎化以治疫，今仍取以治疟，法尤切。若下焦之疟而外挟风凉者，又当用玄参、生地黄、芍药、丹皮以清肝肾之热，鳖甲、牡蛎、鲮鲤甲攻倒荣舍，栀子、滑石、木通开达网膜，即能引热下出，仍取羌活、葛根、柴胡以祛外感之风凉，是从王肯堂、吴又可引而伸之，扩而充之者也。

若外感风凉已去，惟暑湿伏邪舍于内外之膜原者，在上焦，则为心肺之疟；在中焦，则为胃脾胆之疟；在下焦，则为肝肾之疟；在奇经，则为督冲之疟。各有专症，各有主方，详细辨论分别于下：

疟邪舍于肺膜，咳嗽频，仍寒从背起，入秋即发，此疟病之最浅者。若舌苔淡白，或厚腻干黄，胸脘满闷者，湿热尚在气分，宜甘露消毒丹主之，以白蔻、藿香、石菖蒲之芳香宣通肺膜；若舌无苔而鲜绛或隐隐浮黑，清晨疟发，此暑热伏于荣分，宜仿喻氏清燥救肺法，取犀角、生地黄之清凉，去阿胶、麻仁之滋润，加桃仁、鲮鲤甲以倾倒荣舍也。《经》云：瘅疟者，肺素有热，气盛于身，厥逆上冲，中气实而不外泄。此即暑伏肺膜之疟。下文继之曰气内藏于心、外舍于分肉之间者，以心主荣，而疟邪藏于荣舍之中也。

疟邪舍于心膜，烦热昏狂，谵语发斑，此皆包络之见症，以心不受邪，受邪则死。故凡心病皆属包络之病。暑热始受在肺，逆传内陷，则闭心包之窍，每有厥脱之虞。故治此疟，必以开达心膜为首务，其受之轻者，以导赤泻心各半汤引从小便而出可也；若舌色干光或紫绛，或圆硬，或黑苔起刺，必用神犀丹之类，以犀角、紫草能入荣攻舍，豆豉、菖蒲能宣窍开膜也；若神识昏迷，舌白，渴不欲饮，小水不通，系湿热蒙闭膻中，致气化不行于州都，宜用薏苡仁、茯苓、大腹皮、猪苓、通草、竹叶煎汤，送下牛黄丸，芳香通神、淡渗宣窍，俾湿浊秽气从此分消；若舌苔黄腻，胸痞者，如胖，酷喜热汤，脉弦滑右甚，则为痰饮盘踞心主之宫城，宜小陷胸合温胆汤加薤白开通痰涎，暑象毕现，再按法以清其暑可也。夫肺邪陷心，犹为易治，若肝肾伏邪自下而上冲于心，根本之地先已受伤，虽投剂得宜，神识颇清，亦延久而告毙。此前人所未道及也。

疟邪舍于胃膜，日晡潮热，胃脘饱闷．舌苔白厚，口中黏腻，湿热阻遏膜原者，宜达原饮主之，使邪气溃散，速离膜原，或用苍术白虎汤，以苍术之臊臭燥烈与草果之攻用相近也。若但热不寒，渴饮汗出，少气烦冤，手足热而欲呕，如《金匮》所谓瘅疟者，系暑伏阳明荣分，故曰其气内藏于心而外舍于分肉之间，宜白虎汤去粳米，合晋三犀角地黄汤，加丹参、芍药主之，或堇竹螵蛸汤，以石膏、竹叶之清暑，螵蛸能驱逐荣舍之固结，常山能宣开膜原之壅滞，亦颇切当。今人用竹叶石膏汤，意非不是，但少入荣攻舍之法，终嫌未妥。缪仲淳善治暑疟，每用当归、牛膝、鳖甲、首乌等药于阳明症中，无非为荣舍计也。

疟邪舍于脾膜，口甜黏腻，苔白脘闷，寒起四末，渴喜热饮，大腹胀闷，宜用不换金正气散加黄连、黄芩、芍药主之，以辛温开膜化湿，苦寒清热降火也。若唇口乾燥，烦渴，手足心热，脉右关数，此系暑伏脾经，宜泻黄散主之，此方妙在防风一味，鼓动太阴之膜，俾脾热从栀子引而下出耳。宋元相传之四兽饮、清脾饮，意非不在太阴，但执疟不离乎肝胆之说，四兽饮用乌梅以入肝，清脾饮用柴胡以入胆，终未达疟疾之旨耳。

疟邪舍于胆膜，脉弦左数，暮热早凉，渴饮汗出，宜仿叶天上法，以桑叶、丹皮直入少阳为君，知母、栝蒌根清暑为臣，佐鳖甲搜涤内舍，使青蒿引邪外出，与小柴胡汤之治少阳疟者大有寒热之别也。若呕吐清水或痰多浊稠，是湿热内留，木火上逆，蒙闭清阳，气逼上窍，故耳鸣耳聋，宜温胆汤去甘草，加栝蒌实、藕荷杆，合碧玉散主之。取栝蒌、荷杆宣通膈膜，俾湿痰退而疟自止。如头偏痛连齿，夜寐不安，间日疟发，神迷错语，系胆火升越，震动心主，宜仿林羲桐法，以钩藤、鳖甲、牡丹皮、栀子、麦门冬、黄芩、连翘、半夏、夜交藤煎服，送下牛黄丸，清胆火而宁心神，其疟自已。

疟邪舍于肝膜，消渴、气上冲心、心中疼热、乾呕吐蛔，此皆厥阴之见症，若疟发周夜，累月不解，口苦味酸，胸闷欲绝，小溲赤黑或深红绿碧，宜用当归芦荟丸主之。以木、麝之香窜走络，可以宣开膜原；协当归之辛润和血，可以攻倒荣舍也。如小溲短涩浑赤，有脚热疼难忍者，此系湿蕴肝经，以致疏泄失职，宜龙胆泻肝汤以导之。若疟发之时，痉厥搐搦，宜犀角地黄汤加羚羊角、玄参、菊花、丝瓜络、竹茹、木通、荷叶露，以育阴息风、舒筋透膜也。疟起鼻冷额汗，颧红目赤或面目青惨，则肝阴先耗，风阳上越，宜用鳖甲、龟甲、牡蛎、天门冬、麦门冬、生地黄、肉苁蓉、阿胶、金铃子之类，育阴以清热，潜阳以攻舍。盖此乃疟邪干犯厥阴之神藏，投剂稍乖，则狂风不息，根荄立拔，不数发而即毙矣。

疟邪舍于肾膜，子夜疟发、口乾嗜饮、两腰收痛如刀锥刺，脉弦而细，尺中数甚，此皆少阴之见症，宜仿王孟英法，用玄参、生地黄、知母、牡丹皮、地骨皮、天门冬、龟板、茯苓、石斛、桑叶一派甘寒之品，少佐咸寒入肾，补水清热。湿甚者，宜二妙地黄丸加龟板、鳖甲、玄参主之，育阴之中兼以驱湿也。夫湿热伏肾，则必肾阴先耗，以致外邪乘虚而入。治之之法，渗湿伤阴，滋阴助湿，两相妨碍，实有难于驱除者。叶天士谓阳虚之体，湿热一去，阳亦衰微，尚可扶阳祛湿；而阴虚之体，湿热一去，阴即涸竭，便成坏症，不可救药。此昔人所以有干及肾阴则为疟劳之说也。治病者，当预防阴津于未伤之先，毋徒以祛湿为能事。

疟邪舍于督、冲、任，则为奇经之疟。《经》谓：邪气客于风府，循膂而下，卫气一日一夜大会于风府，明日日下一节，疟邪亦日下一节，以此日作益晏者。盖自顶后发际至膂骨计七节，则疟之作于此七节者，日晏七分矣；自腰间膂骨至尾骶计十四节，则疟之作于此十四节者，日晏十四分矣。卫气之循督脉而行于背者，以朔日出于风府，数之至二十一日，则下至骶骨尽之矣。夫督脉起于肾，下至胞中，而冲脉起于胞中，会于脐，至胸中而上挟咽。胞中乃督冲交接之所。二十一日以前，卫气行于背，邪气循督脉而下，则为督脉之疟；二十二日以后，卫气行于腹，邪气循冲脉而上，则为冲脉之疟。故卫气入于脊，注于伏冲之内，其气上行，九日出于缺盆，作日自此益早也，仲景渊源相承。所以申之日病疟，以月一日，发当十五愈。设不差，当月尽解。盖自朔至望，月由始生而满，月满则卫气旺，疟邪无地自容矣；自望至晦，月由满极而空，月空则卫气去形身而居于伏冲之内，过日则月之初苏又至矣，疟邪虽盛，亦强弓之末耳，岂能复炽哉。设仍不差，疟邪必由督入任，缘任脉起胞中，盘踞其间，结为癥瘕命曰疟母，此即任脉之疟。《经》云任脉为病，男子内结七疝，女子带下癥瘕是疝?、癥瘕之类必结于任也。后世谓肝藏血，疟母必属于肝，此于癥瘕二字似乎可解，其何以解当十五日愈，一月尽解之文耶？但疟邪舍此三经，根深蒂固，非可遽灭。轩岐用针灸，不立方，仲景主之以鳖甲煎丸者，以三经同出一源，可以治任，即可以治冲与督也。方义详三卷列方内。