神昏谵语

叶天士曰：「温邪上受，首先犯肺，逆传心胞。」又云「舌色纯绛鲜泽者，胞络受邪也。平素心虚有痰，外热一陷，里络即闭，非菖蒲、郁金等所能开，须用牛黄丸、至宝丹之类，以开其闭，恐其昏厥为痉也。」吴鞠通云：「太阴温病，汗出过多者，必神昏谵语，清宫汤主之，牛黄丸、紫雪丹、局方至宝丹亦主之。」又云「温毒神昏谵语者，先与安宫牛黄丸、紫雪丹之属，继以清宫汤。」又云「手厥阴暑温，身热不恶寒，清神不了了，时时谵语者，安宫牛黄丸主之，紫雪丹亦主之。」又云「夜寐不安，烦渴舌赤，时有谵语，暑入手厥阴也，清宫汤主之，舌白滑者不可与也。」王孟英说亦大略相同。于是后之医家，因陋就简，据此数书，遂以为道尽于斯也，一遇神昏谵语，为叶吴辈印定眼目，便以为治温热病在手经而不在足经，一若人身果分两截，漠然不相关者，于是群以为心包络病矣，讵知其不专属心包络乎。王晋三云：「病起头痛，而后神昏不语者，此肝虚魂升于顶，当用龙骨、牡蛎救逆以降之，非至宝丹等所能苏也。」此则神昏属诸肝。李东垣云：「热入血室，昼则明瞭，夜则谵语。」夫血室者，肝脏也，既曰昼则明瞭，夜必不明瞭可知，不明瞭即神昏之谓，此则神昏亦属诸肝。但王说魂升于顶之神昏，乃肝虚。李说热入血室之神昏，乃肝实。此则有异。《内经·热论》云：「阳明者，十二经脉之海，其气血盛，故不知人。」《金匮·中风篇》云：「邪入于府，即不识人。」赵以德注谓胃为六府总司，诸府经络受邪，必归于胃，胃热甚，津液壅溢，结为痰涎，闭塞隧道，堵其神气出入之窍，故不识人。徐忠可注谓将颈两人迎脉按住，其气即壅遏不识人。人迎者，胃脉也。夫所谓不知人、不识人者，非即神昏而何？此则神昏又属诸胃。裴兆期《医谈》曰：「人谓神昏之病原于心，心清神乃清。」余谓神昏之病原于胃，胃清神乃清，胃气一有不清，即不能摄神归舍，是神之昏不昏，专在乎胃之清不清。不观酒醉之人乎？酒醉之人，醉胃不醉心也，何以神昏而言语无伦也；不观饱食填息之人乎？饱食之人，饱胃不饱心也，何以神昏而一时瞀乱也；不观痰涎壅塞之人乎？痰塞之人，塞胃不塞心也，何以神昏而瞑眩无知也。以上诸说，岂医者未之见耶？抑以为不足信耶？他书姑勿论，至《内经》《金匮》而未之见，不复信，则何必为医。然近人亦非无知之者，余伯陶云：「阳明之火蒸腾入脑，神即昏矣。」则神经之昏，明明是神经受热，究其神经之所以热，仍由阳明而来，即经所谓「悍气上冲」头也。余氏说与徐忠可说当互参。盖人迎胃脉，由胃过颈后入脑，悍气即循此脉上冲，然则胪考诸说，神昏属胃者多，属肝者亦有之，安得专属诸心包络哉？

再论谵语，《内经·厥论》云：「阳明之厥，妄见而妄言。」张仲景云：「三阳合病，腹满身重，口不仁而面垢，谵语遗尿，白虎汤主之。」虽曰三阳合病，而六腑之邪，尽归于胃，此则谵语属诸胃。仲景又云：「阳明病，其人多汗，以津液外出，肠中燥，大便必鞕，鞕则谵语，小承气汤主之。」又云：「阳明病，谵语，有潮热反不能食，胃中必有燥矢，宜大承气汤下之。」此则谵语亦属诸胃。惟《内经》论厥而妄言，统胃经、胃腑言之。仲圣论用白虎汤者，属胃经之热；用大小承气汤者，属胃腑之实，此则有辨，而其谵语属胃则一也。故崔尚书云：「胃有燥粪，令人错语；邪热盛，亦令人错语。若〔便〕秘而错语者，宜承气汤；〔便〕通而错语者，宜黄连解毒汤。」错语，语言错乱之谓，与谵语义同，是崔说亦分胃腑、胃经以论治。然亦有不属胃者，《内经·厥论》云：「厥阴厥逆谵语。」张隐菴注，谓肝主语。谵语者，肝气郁也。《伤寒论》中讝语，《千金方》俱作谵语，可见二字音义并同。王肯堂云：「下血谵语头汗出者，热入血室也。」叶天士云：「热陷血室，与阳明胃实，多有谵语如狂之象，当辨之血结者身体必重，非若阳明之轻旋便捷。」此则谵语又属诸肝。然则胪考诸说，谵语亦属胃者多，属肝者间有之，安得专属诸心包络哉？余上年治城内和尚滨马姓儿，病神昏谵语，当时以伊父亦知医理，与之辩论后，开方而未列案，即就肝胃两经用药，为羚羊角、石决明、陈胆星、枳实汁、鲜竹沥、生瓜蒌（打）、元明粉等，寥寥数味，乃诸医见之，群譁为非，因补一案曰：「病交十二日矣，初起发黄咳嗽，或有外感，辛以散之，理原不谬，但辛热以治风寒，辛凉以治风热，已自有别。以辛温治风热，已致引动木火，已属医家之用药不细。三四日间，案中有左胁痛，恶吐，环唇青等候，胁属肝之部分，唇属脾胃部分，青乃肝色，全属肝邪犯胃见症，此时何犹因咳嗽未止，而纯用肺家开泄药耶，内仅一方加用钩藤，是肝药矣。然钩藤虽清肝热，而息肝风为主，肝热而不至热极生风者，与夫肺表外感风热者，早用之反足以引动内风，医家曾知之否？此时之咳嗽未止，已属木火刑金，所以愈开泄而愈剧也，洎乎木火炽盛，烁胃液而成痰，复挟痰以上蒙，遂致神昏谵语，理当援仲景胃热之例，兼凉肝降痰以清之；以其又大便久不通，满腹胀痛拒按转矢气也，当兼参仲景胃实之例以下之。何诸医于辛散泄肺而后，一变而即用清宫汤、至宝丹耶？前者失诸不及，后者失诸太过，其为诛伐无过则一也。余方不用白虎、承气，而另撰一方者，以其病不独在胃，而肝邪特甚，故用仲圣之法，而不用仲圣之药，师其意不必袭其方也。」质诸高明，以为然否？

按前期「寒包暑热」条，阮某谵语，即属胃热，如误用牛黄丸、至宝丹等，领邪入内，必然不救，并无绕脐痛，按之有物，转矢气等候，倘用承气亦不救。胃热之中，又有两法：其不兼湿者，则用白虎汤；其兼湿邪者，则用三黄石膏汤、黄连解毒汤，以苦能燥湿也。上期《医学报》袁桂生札记，与予说同。余君伯陶之论神昏属阳明，袁君桂生之论神昏谵语，不可只用清宫汤、紫雪丹、至宝丹，可见世固不乏高明之士，殆所谓铁中铮挣，庸中佼佼者欤！