虚实治要

张景岳曰，通评虚实论曰，邪气盛则实，精气夺则虚，此虚实之大法也，设有人焉，正已夺，而邪方盛者，将顾其虚而补之乎，抑先其邪而攻之乎，见有不的，则死生系之，此其所以宜慎也，夫正者本也，邪者标也，若正气既虚，则邪气虽盛，亦不可攻，盖恐邪未去，而正先脱，呼吸变生，则措手无及，故治虚邪者，当先顾正气，正气存则不致于害，且补中自有攻意，盖补阴即所以攻热，补阳即所以攻寒，世未有正气复而邪不退者，亦未有正气竭而命不倾者，如必不得已，亦当酌量缓急，暂从权宜，从少从多，寓战于守，斯可矣，此治虚之道也，若正气无损者，邪气虽微，自不宜补，盖补之则正无与，而邪反盛，适足以藉寇兵，而资盗粮，故治实证者，当直攻其邪，邪去则身安，但法贵精专，便臻速效，此治实之道也，要之能胜攻者，方是实证，实者可攻，何虑之有，不能胜攻者，便是虚证，气去不返，可不寒心，此邪正之本末，不可不知也，（类经）。

又曰，邪气盛则实，精气夺则虚二句，为病治之大纲，其辞似显，其义甚微，最当详辨，而辨之有最难者，何也，盖实言邪气，实宜写也，虚言正气，虚宜补也，凡邪正相薄而为病，则邪实正虚，皆可言也，故主写者则曰，邪盛则实，当写也，主补者则曰，精夺则虚，当补也，各执一句，茫无确见，藉口文饰，孰得言非，是以至精之调，反酿莫大之害，不知理之所在，有必不可移易者，奈时医不能察耳，余请析此为四，曰孰缓孰急，其有其无也，所谓缓急者，察虚实之缓急也，无虚者，急在邪气，去之不速，留则生变也，多虚者，急在正气，培之不早，临期无济也，微虚微实者，亦治其实，可一扫而除也，甚虚甚实者，所畏在虚，但固守根本，以先为己之不可胜，则邪无不退也，二虚一实者，兼其实开其一面也，二实一虚者，兼其虚防生不测也，总之实而误补，固必增邪，犹可解救，其祸小，虚而误攻，真气忽去，莫可挽回，其祸大，此虚实之缓急，不可不察也，所谓有无者，察邪气之有无也，凡风寒暑湿火燥，皆能为邪，邪之在表在里，在府在藏，必有所居，求得其本，则直取之，此所谓有，有则邪之实也，若无六气之邪，而病出三阴，则惟情欲以伤内，劳倦以伤外，非邪似邪，非实似实，此所谓无，无则病在元气也，不明虚实有无之义，必至以逆为从，以标作本，绝人长命，损德多矣，可不惧且慎哉，（同上）。

何西池曰，虚者，正虚也，谓其人气血虚衰也，实者，邪实也，（一切内外寒热诸邪，不论有形无形，但著滞为患，亟宜消散者，皆为实邪），非谓其人气血壮实也，故曰，虚中有实，实中有虚，（所谓正自虚，而邪自实也），虚而不实者，止用补，虚而实者，必攻补兼施，若实而不虚，则直攻之而已，如虚人伤食，轻则于补剂中加消导之品，重则加下利之药，顷刻收功矣，庸医乃谓须与纯补，俟其气旺，则食自运行，迁延时日，坐失事机，往往变生他证，即幸而奏效，病者受苦久矣，未有久苦于病，而元气不伤者也，名曰补之，实以伤之，亦何为哉，　有虚寒，有实寒，（如多食生冷，及寒痰停滞之类），有虚热，有实热，知实热而不知虚热，与知虚寒而不知实寒，皆庸医也，（医碥）。

吴又可曰，病有先虚后实者，宜先补而后泻，先实而后虚者，宜先泻而后补，假令先虚后实者，或因他病先亏，或因年高血弱，或因先有内伤劳倦，或因新产下血过多，或旧有吐血，及崩漏之证，时疫将发，即触动旧疾，或吐血，或崩漏，以致亡血过多，然后疫气渐渐加重，以上并宜先补而后泻，泻者，谓疏导之剂，并承气下药，概而言之也，凡遇先虚后实者，此万不得已，而投补剂一二贴，后虚证少退，便宜治疫，若补剂连进，必助疫邪，祸害随至，假令先实而后虚者，疫邪应下失下，血液为热搏尽，原邪尚在，宜急下之，（按刘松峰类编曰，此虚，乃因失下，血液搏尽之虚，非同平日虚怯之虚），邪退六七，宜急补之，虚回五六，慎勿再服，多服则前邪复起，下后毕竟加添虚证者方补，若以意揣度其虚，不加虚证，误用补剂，贻害不浅，（温疫论）。

又曰，病有纯虚纯实，非补即泻，设遇既虚且实者，补泻间用，当详孰先孰后，从少从多，可急随其证而调之，（同上）。

按虚实犹病之质，寒热犹病之性，凡物有质必有性，是病所以有虚寒虚热实热实寒之辨也，人身气血，一莫不禀于胃脘之阳，是以病之虚实寒热，亦莫不本于胃阳之强弱，深寻此理，则处治之法，自跃如心目矣，盖论虚实，而不及寒热，则遂无得乎百法之真的，故景岳之论虽精，犹有遗恨焉，朱丹溪格知馀论，有病邪虽实胃气伤者勿使攻击论，何柏斋医学管见，有元气大虚病邪大盛当使攻击说，均是不达虚实寒热互参之义，难以为章程矣，元坚尝著有论一篇，今不自揣，揭出于此，曰，为医之要，不过辨病之虚实也已，虚实之不明，妄下汤药，则冰炭相反，坐误性命，是以临处之际，不容毫有率略矣，盖尝考之，厥冷下利，人皆知大虚宜补，潮热谵语，人皆知大实宜泻，此则其病虽重，而诊疗之法，莫甚难者矣，如夫至虚有盛候，大实有羸状者，诚医之所难也，虽然此犹难乎辨证，而不难乎处治，何者，假证发露，抑遏真情，自非至心体察，则不能辨其疑似，而认其真，然既认其真也，纯补纯泻，一意直到，而病可愈矣，岂有他策耶，唯医之所最难者，在真实真虚，混淆糅杂者而已，何者，其病视为虚乎，挟有实证，视为实乎，兼有虚候，必也精虑熟思，能析毫厘，而其情其机，始可辨认，及其施治，欲以补之，则恐妨其实，欲以泻之，则恐妨其虚，补泻掣肘，不易下手，必也审之又审，奇正攻守，著著中法，而后病可起矣，此岂非辨认难，而处治亦难者乎，岐伯有五有馀二不足之说，而仲景之经，所云难治者，概此之谓也，盖虚实之相错，其证不能一定，其治不能各无其别也，区而论之，有虚实相兼者焉，病本邪实，当汗如下，而医失其法，或用药过剂，以伤真气，病实未除，又见虚候者，此实中兼虚也，治之之法，宜泻中兼补，倘虚甚者，或不得已，姑从于补，虚复而后宜议泻矣，其人素虚，阴衰阳盛，一旦感邪，两阳相搏，遂变为实者，此虚中兼实也，治之之法，不清凉无由解热，不转刷无由逐结，然从前之虚，不得不顾，故或从缓下，或一下止服，前哲于此证，以为须先治其虚，后治其实，此殆未是也，大抵邪不解，则不受补，有邪而补，徒增壅住，且积日之虚，岂暂补所能挽回乎，考之经文，如附子泻心，调胃承气，即泻中兼补之治也，阳明病，至循衣摸床，微喘直视，则既属虚惫，而犹用承气者，以实去而阴可回，纵下后顿见虚候，其实既去，则非调养叵治也，扩充触长，无适而不可矣，此虚实之相兼，大较如此，如夫虚实之相因而生，是亦不可不辨也，有人于此焉，脾气亏损，或久吐，或久利，中气不行，驯至腹满溺闭，此自虚而生实也，至其满极，则姑治其标，主以疏导，然不以扶阳为念，则土崩可待也，又有人焉，肾阴不足，下亏上盈，或潮热心烦，或血溢痰涌，亦是虚生实者也，至其火亢，则姑治其标，专主清凉，然不以润养为念，则真元竭绝矣，有人于此焉，肠澼赤滞，肠痛后重，如其失下，则病积依然，而津液日泄，羸劣日加，此自实而生虚也，治法或姑从扶阳，然不以磨积为先，则邪胜其正，立见危殆，又有人焉，肝气壅实，妄言妄怒，既而脾气受制，饮食减损，日就委顿，亦是实生虚者也，治法或姑从补中，然不兼以清膈，则必格拒不纳矣，在仲景法，则汗后胀满，是自虚而实，故用且疏且补之剂，五劳虚极，因内有乾血，是自实而虚，宿食脉涩，亦自实而虚，故一用大黄?虫丸，一用大承气汤，盖乾血下而虚自复，宿食去而胃必和也，此虚实相因而生之大略也，要之，相兼者，与相因者，病之新久，胃之强弱，尤宜参伍加思，亦是诊处之大关钥也，更论虚实之兼挟，则表里上下之分，又不可不知也，实在表而里虚者，补其中而病自愈，以病之在外，胃气充盛，则宜托出，且里弱可以受补，如发背痘疮之类，是也，实在里而兼虚者，除其实而病自愈，以病之属热，倘拦补之，必助其壅，如彼虚人得胃实，与瘀血宿食之类，是也，病上实，素下寒者，必揣其脐腹，而后吐下可用，病下虚，素上热者，必察其心胸，而后滋补可施，此表里上下之例也，虽然今此所论，大概就病之属热者而立言已，如病寒之证，亦不可不辨焉，经云，气实者热也，气虚者寒也，盖胃强则热，胃弱则寒，此必然之理也，故寒病多属虚者，然有者厥阴病之上热下寒，此其上热，虽未必为实，而未得不言之犹有阳存，故凉温并用，方为合辙矣，寒病又有阳虽虚，而病则实者，顾是胃气本弱，然关门犹有权，而痼寒宿冷，僻在一处，或与邪相併，或触时气而动，以为内实也，倘其初起，满闭未甚者，须温利之，满闭殊剧者，攻下反在所禁，唯当温散之，盖以寒固胃之所畏，其实之极，必伤胃气，遂变纯虚耳，观仲景太阴病及腹病寒疝之治，而其理可见也，然则病寒之实，必要温补，固不可与病热之虚，犹宜清涤者，一例而论矣，玉函经曰，寒则散之，热则去之，可谓一言蔽之已，是寒热之分，诚虚实证治之最吃紧也，病之虚实，药之补泻，各有条例，其略如此，而微甚多少之际，犹有不可不计较者，实如张景岳氏之言焉，夫虚实之不明，补泻之不当，而栩栩然欲疗极重极险之病者，岂足与语医哉，（玉函经云，虚实等者，泻勿太泄，盖所谓微虚微实之治例也）。

又按吴氏于热证兼虚者，分为二等，其义更精，刘方明幼幼新书，引孙真人玉函要诀曰，或虚中有积热，先与利热，后与治虚，又曰，热里有虚，先与补虚，然后退热，次调胃气，即无误矣，是其意与吴氏似异而同，又徐洄溪医学源流论曰，或云，邪之所凑，其气必虚，故补正即所以驱邪，此大缪也，惟其正虚而邪凑，尤当急驱其邪，以卫其正，若更补其邪气，则正气益不能支矣，又曰，或云，补药托邪，犹之增家人以御盗也，是又不然，盖服纯补之药，断无专补正不补邪之理，非若家人之专于御盗贼也，是不但不驱盗，并助盗矣，是言暗中景岳之病矣，又缪仲淳神农本草经疏曰，病属于虚，宜治以缓，若属沉痼，亦必从缓治，虚无速法，亦无巧法，盖病已沉痼，凡欲施治，宜有次第，故亦无速法，病属于实，宜治以急，邪不速逐，则为害滋蔓，故治实无迟法，亦有巧法，此说似有理，然病有暴虚，又有久实，不可概论。