伤寒

许学士治乡人邱生者，病伤寒发热，头痛烦渴，脉虽浮数而无力，尺以下迟而弱。许曰：虽麻黄证，而尺迟弱，仲景曰尺中迟者，营气不足，未可发汗。用建中汤加当归、黄芪。翌日脉尚尔，其家索发汗药，言几不逊，许忍之，只用建中调营而已。至五日，尺部方应，遂投麻黄汤二服，发狂须臾，稍定略睡，已得汗矣。信乎，医者当察其表里虚实，待其时日，若不循次第，取效暂时，亏损五脏，以促寿限，何足贵也。

（〔附《南史》〕范云初为梁武帝属官，时武帝有九锡之命，云忽感伤寒，恐不得预庆事。召徐文伯诊视，问曰：可便得愈乎？文伯曰：便瘥甚易，正恐二年后不起耳。云曰：朝闻道，夕死可矣，况二年乎？文伯于是先以火煅地，布桃叶，铺席，置云其上，顷刻汗出，以温粉扑之，翌日遂愈。云甚喜，文伯曰：不足喜也。后二年果卒。夫取汗先期，尚促寿限，况不顾表里，不待时日，欲速愈者耶，故书此为戒。）

一人病伤寒，大便不利，日晡潮热，两手撮空，直视喘急，更数医矣。许曰：此诚恶候，见之者九死一生，仲景虽有证而无治法，况已经吐下，难于用药，勉强救之。若大便得通而脉弦，则可生。乃与小承气一服，大便利，诸疾渐退，脉且微弦，半月愈。或问曰：下之而脉弦者生，此何谓也？许曰：仲景云，循衣妄撮，怵惕不安，微喘直视，脉弦者生，涩者死，微者但发热谵语者，承气汤主之。予观钱氏《直诀》云，手循衣领及捻物者，肝热也。此证在仲景列于阳明部。盖阳明者胃也，肝有热邪，淫于胃经，故以承气汤泻之。且得弦脉，则肝平而胃不受克，所以有生之理也。

（〔附〕楼全善曰：尝治寻衣撮空，得愈者数人，皆用大补气血之剂，惟一人兼瞤振脉代，遂于补剂中加桂二分，亦振止脉和而愈。）

一人病伤寒，初呕吐，俄为医下之，已八九日，而内外发热。许诊之，曰：当用白虎加人参汤。或曰：既吐复下，宜重虚矣，白虎可用乎？许曰：仲景云，若吐下后，七八日不解，热结在里，表里俱热者，白虎加人参汤。盖始吐者，热在胃脘，今脉洪滑，口大渴，欲饮水，舌干燥而烦，非人参白虎不可也。

一人病伤寒，心烦喜呕，往来寒热，医以小柴胡与之，不除。许曰：脉洪大而实，热结在里，小柴胡安能去之？仲景云，伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤，三服而病除。

一人太阳证，因发汗不止，恶风，小便数，足挛急，屈而不伸，脉浮而大。许曰：此证在仲景方中有两条，大同小异。一则太阳病，发汗，遂漏不止，恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸。一则伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急。一属漏风小便难，一属有汗小便数，不可混治。此当用桂枝加附子汤，三啜而汗止，佐以芍药甘草汤，足便得伸。

一舟子伤寒发黄，鼻内酸痛，身与目如金，小便赤而数，大便如常，或欲用茵陈五苓。许曰：非其治也。小便和，大便如常，则知病不在脏腑。今眼睛疼，鼻酸痛，是病在清道中，若下大黄，必腹胀为逆。宜用瓜蒂散，先含水，次搐之，鼻中黄水尽，乃愈。

一武官为寇执，置舟中艚板，数日得脱，乘饥恣食，良久解衣扪虱，次日遂伤寒，自汗而膈不利。一医作伤食而下之，一医作解衣中邪而汗之，杂治数日，渐觉昏困，上喘息高。许诊之，曰：太阳下之，表未解，微喘者，桂枝加厚朴杏仁汤，此仲景法也。指令医者治此药，一啜喘定，再啜热缓微汗，至晚身凉而脉已和矣。医曰：某平生未尝用仲景方，不知其神捷如此。

一妇人患热入血室证，医者不识，用补血调气药，延滞数日，遂成血结胸。或劝用小柴胡汤，许曰：小柴胡已迟，不可行也。惟刺期门穴，斯可矣。予不能针，请善针者治之，如言而愈。或问曰：热入血室，何为而成结胸也？许曰：邪气传入经络，与正气相搏，上下流行，遇经水适来适断，邪气乘虚而入血室。血为邪迫，上入肝经，肝受邪则谵语而见鬼，复入膻中，则血结于胸也。何以言之？妇人平居，血藏于肝，未受孕则下行为月水，既妊则中蓄以养胎，已产则上壅以为乳，皆此血也。今邪气蓄血，并归肝经，聚于膻中，结于乳下，故手触之则痛，非汤剂可及，故当刺期门也。

（震按：仲景《伤寒论》，犹儒书之《大学》《中庸》也，文词古奥，理法精深。自晋迄今，善用其书者，惟许学士叔微一人而已，所存医案数十条，皆有发明，可为后学楷模。惜限于卷帙，不能全录，留此数则，以窥一斑。）

项彦章治一人，病发热，恶风自汗，气奄奄勿属。医作伤寒治，发表退热而益剧。项诊其脉，阴阳俱沉细，且微数，以补中益气进之。医曰：表有邪而以参芪补之，邪得补而愈甚，必死此药矣。项曰：脉沉，里病也；微数者，五性之火内煽也。气不属者，中气虚也，是名内伤。经云：劳者温之，损者益之。饮以前药而验。

（震按：《名医类案》有内伤一门，此条亦在其内。但予细观诸案所叙病证，皆与伤寒仿佛，则其病之为伤寒为内伤，惟在医者之能辨耳，非另有一种情形也。东垣内外伤辨，殊不足凭。诸案皆以脉为辨。大抵内伤之脉，皆虚大无力，或微数无力，其药不外补中益气汤甘温为主。有风寒加入表药，有停滞加入消导，有火亦加一二味凉药，无他奇巧。故今采取数条，编入伤寒温暑各门，删去内伤，免滋眩惑。外感风寒者伤其形，故曰伤寒；劳役过度饮食失节者伤其气，故曰内伤。此言受病之原也，及其为病，一般发热头疼恶风恶寒，甚则痞闷谵妄，岂可就其述病原而作凭据？医者见得真，乃能分晰之曰：彼是伤寒，此是内伤。亦如伤寒一门为虚为实，为热为寒，头绪纷纭，听人审辨，故区而别之，不若汇而参之之有所得也。）

李东垣治西台椽葛君瑞，二月中病伤寒发热，医以白虎汤投之，病者面黑如墨，本证遂不复见，脉沉细，小便不禁。东垣初不知也，及诊之，曰：此立夏前误用白虎之故。白虎大寒，非行经之药，不善用之，则伤寒本病，曲隐于经络之间。或更以大热之药求以去阴邪，则他证必起。非所以救白虎也，宜用温药之升阳行经者。或难曰：误用大寒，若非大热，何以救乎？李曰：本病隐于经络间，阳不升则经不行，经行而本证见矣，果如其言而愈。

（震按：东垣所谓温药之升阳者，想即桂枝、干姜、细辛、川芎、羌、防、升、柴之类耳，误于寒药而不急救以热药，有此一法。）

冯内翰之侄栎，年十六，病伤寒，目赤而烦渴，脉七八至，医欲以承气下之。东垣诊之，脉虽七八至，按之不鼓击。《内经》所谓脉至而从，按之不鼓，诸阳皆然。此阴盛格阳于外，非热也。与姜附之剂，汗出而愈。

（〔附〕刘宗厚曰：此与王海藏治狂言发斑，身热，脉沉细，阴症例同。东垣又有治脚膝痿弱，下尻臀皆冷，阴汗臊臭，精滑不固，脉沉数有力，为火郁于内，逼阴向外，名阳盛拒阴，用苦寒下之者，此水火征兆之微，脉证治例之妙也。）

王海藏治侯辅之病，脉极沉细，内寒外热，肩背胸胁斑出十数点，语言狂乱。或曰：发斑谵语，非热乎？王曰：非也。阳为阴逼，上入于肺，传之皮毛，故斑出。神不守舍，故错语如狂，非谵语也。肌表虽热，以手按执须臾，冷透如冰。与姜附等药二十余两，乃大汗而愈。后因再发，脉又沉迟，三四日不大便，与理中丸，三日内约半斤，其疾痊愈。侯公之狂，非阳狂之狂，乃失神之狂，即阴也。

（〔附〕《准绳》载一人，伤寒七八日，服凉药太过。遂变身凉，手足厥冷，通身黑斑，惟心头温暖。诊其六脉沉细，昏沉不知人事，亦不能语言，状似尸厥。遂用人参三白汤，加熟附子半枚，干姜二钱，服下一时许，斑色渐红，手足渐暖而苏醒。然黑斑有因余热不清者，又当以黄连解毒，竹叶石膏汤调之而愈。）

罗谦甫治南省参议官常德甫，至元甲戌三月间，赴大都，路感伤寒证。邀罗治之，两手脉皆沉数，外证却身凉，四肢厥逆，发斑微紫，见于皮肤，唇及齿龈破裂无色，咽干声哑，默默欲眠，目不能闭，反侧不安，大便闭结。此证乃热深厥亦深，变成狐惑，其证最急。询之从者，曰：自初病感冒至今，服发汗药，汗出极多，渐至于此。罗曰：平昔膏粱，积热于内，已燥津液，又兼发汗过多，津液重竭，因转属阳明，故大便难也。急以大承气下之，得更衣，再用黄连解毒汤，病减大半。复与黄连犀角汤，数日而愈。

（〔附〕《准绳》载一妇人，狐惑声哑，多眠，目不闭，恶闻食臭，不省人事。半月后，又手足拘强，脉数而微细。先与竹沥、姜汁一盏服之。忽胸中有汗，肠鸣，即目闭不省人事。遂用参、术、归、陈，入竹沥、姜汁饮之，五六帖而愈。）

（震按：同是狐惑证，虚实不同如此，故并录，以便参考。）

浙东宪使曲公病，召沧洲翁吕元膺往视。翁察色切脉，则面带阳气，寸口皆长而弦。盖伤寒三阳合病也。以方涉海，为风涛所惊，遂血菀而神慑，血为热所搏。吐血一升许，且胁痛烦渴谵语。适是年岁运，左尺当不应。其辅行京医，泣告其左右曰：监司脉病皆逆，不禄在旦夕，家人皆惶惑无措。翁曰：此天和脉，无忧也。为投小柴胡汤，减参加生地黄，俟其胃实，以承气汤下之愈。

（震按：许学士以尺脉迟弱为营气不足，吕沧洲以左尺不应为天和脉，二义亦皆古书所载，非二公新得，而引证恰当，各奏功效，由于诊候熟而心思灵也。）

赵氏子病伤寒十余日，身热而人静，六脉尽伏，俚医以为死人也，弗与药。吕元膺诊之，三部举按皆无，其舌苔滑，而两颧赤如火，语言不乱，因告之曰：此子必大发赤斑，周身如锦纹。夫脉，血之波澜也，今血为热邪所搏，淖而为斑，外见于皮肤。呼吸之气，无形可依，犹沟渎之水，虽有风不能成波澜，斑消则脉出矣。及揭其衾，而赤斑烂然，即用白虎加人参汤化其斑，脉乃复常。继投承气下之愈。发斑无脉，长沙所未论，元膺盖以意消息耳。

全本然伤寒旬日，邪入于阳明。俚医以津液外出，脉虚自汗，进真武汤实之，遂致神昏如熟睡。其家邀元膺问死期。切其脉，皆伏不见，而肌热灼指，告其家曰：此必荣热致斑而脉伏，非阳病见阴脉比也，见斑则应候，否则蓄血耳。乃视其隐处及小腹，果见赤斑，脐下石坚，且痛拒按。为进化斑汤，半剂即斑消脉出，复用韩氏生地黄汤逐其血，是夕下黑血。后三日，腹又痛，遂用桃仁承气以攻之，所下如前，乃愈。

（震阅二案而知发斑蓄血有脉伏之一候，然窃思斑未出而脉伏，理或有之，斑既透矣，何以必待化斑脉始复耶？吴又可有脉厥之说，用承气微下则脉出，与此用白虎仿佛。但发斑脉伏，势亦可畏。上条妙在语言不乱，次条虽神昏如睡，由于误服真武，故皆凭证以医之。翁云见斑则应候，思及蓄血，已勉强矣。）

发斑情形，种种不同，再附数条以备览。

云间怀抱奇治一妇，夏月饮火酒，烦热面赤发斑，诊其脉绝无。怀曰：此火郁而热极，用栀豉汤加葛根、厚朴、黄连清之，斑大出而脉遂见，恰与此条大同小异。又一人伤寒过经不解，遍体黑斑，唇口焦枯，脉大便结，以三黄石膏汤饮之痊，此可与《准绳》所载黑斑一条合观之。又一妇热入血室后，发斑点，以小柴胡汤加生地、丹皮获愈。又一人身热发斑，胃有停滞，胀闷不堪，用枳、朴消导药而斑出热退。因信朱奉议所谓凡见斑不可专以斑治，须察脉之浮沉，病之虚实，而分别用药，真至言也。忆昔年娄县小港叶念劬兄，身热发斑不透，群用提斑药无效，予见其吐涎不止，手足软不能动，脉大无力，正合内伤发斑例，用补中益气汤而愈。故友孝廉张素安兄尊壶身热足冷，目肿溏泄，发斑不透，其脉沉细无力，正合阴证发斑例，用真武汤加人参而愈。此实效法海藏及《准绳》之治法也，然舌不燥，神不昏，故可用温补耳。若夏秋时行疫病，又多有以大黄黄连下之而斑出者。盖内邪之壅塞，得通而斑出，与虚寒之得温补以鼓舞而斑出，同一理也。又生平见蓝斑二人，一则脉细神昏，辞不治，其蓝斑之大者如棋子，发烂而死。一女人蓝斑，色如翠羽，咯血齿衄，舌红不干，神不昏，犹可扶行登圊，用犀角地黄汤，间以大黄微下之，后竟愈。又按：龚云林治一人，夏月因劳倦，饮食不节，又伤冷饮得疾。医以时证治之不愈，至十日，苦身体沉重，四肢逆冷，自利清谷，引衣自盖，气难布息，懒言语。此脾受寒湿，中气不足之病也。口干但欲饮水不欲咽，早晨身凉而生粟，午后烦躁，不欲去衣，昏昏睡而面赤，隐隐红斑见于皮肤。此表实里虚，故内虚则外证随时而变。遂用钱氏白术散加升麻，合本方之干葛、甘草以解其斑，少加白术、茯苓以除湿而利小便，人参、藿香、木香以安脾胃，进饮食。两服而斑退身温利止。次服五味异功散、治中汤一二服，五日得平。此仿完颜小将军暑月内伤发斑治法也。

副枢张息轩伤寒逾月，既下而内热不已，胁及小腹偏左满，肌肉色不变。俚医以为风所中，膏其手摩之。浃旬，其毒循宗筋流入于睾丸，赤肿若匏，刺溃之，而左胁肿痛如故。召吕诊，吕以关及尺中皆滑数而且芤，因告之曰：脉数不时则生恶疮，关内逢芤则内痈作，胁之肿痈作脓也，下之勿晚。乃用保生膏作丸，衣之以乳香，而用硝黄作汤下之。下脓五升许，明日再圊，下余脓，立痊。

（震按：此条以伤寒而变肠痈，虽不多见，亦不可不知。观其所告之言，两句出仲景《伤寒论》，两句出高阳《生脉诀》。因思自明以前，皆用此诀，何近贤之痛诋不堪耶。）

芮子玉病伤寒，乃阴隔阳证。面赤足蜷，躁扰不得眠而下利。论者有主寒主温之不一，愈不能决。吕元膺以紫雪匮理中丸进，徐以冰渍甘草干姜汤饮之愈。且告之曰：下利足蜷，四逆证也，苟用常法，则上焦之热弥甚。今以紫雪折之，徐引辛甘以温里，此热因寒用也，闻者皆叹服。

（震按：此为阴盛隔阳，亦曰下寒上热。沧州翁以寒药裹热药，与热药冷服义同，其理精矣。然阅各家医案，能识此证者亦不少，至如阴中伏阳，则惟有许学士一案。其治乡人李信道头疼身温烦躁，指末皆冷，胸中满，恶心，六脉沉伏不见，深按至骨则若有力，更两医矣，皆不识，只用调气药。许诊之，曰：此阴中伏阳也，仲景法中无此证，世人患此者多。若用热药以助之，则为阴所隔绝，不能导引真阳，反生客热，用冷药则所伏真火愈见澌灭，非其治也。须用破散阴气导达真火之药，使水升火降，然后得汗而解矣。乃授破阴丹二百粒，作一服，冷盐汤下，不时烦躁狂热，手足躁扰，其家大惊。许曰：俗所谓换阳也。须臾稍定，略睡，身已得汗，自昏达旦方止，热退而病除矣。今考破阴丹方，乃硫黄、水银等分，熔结成砂，加陈皮、青皮分两减半，各为细末，面糊丸如桐子大。而用至二百丸，非许学士其谁能之。此与阴隔阳用参附者似是而非，从古无人论及，可不谓发仲景之所未发哉。）

孙兆治一人，伤寒五六日，头汗出，自颈以下无汗，手足冷，心下痞闷，大便秘，脉沉紧。或者以为阴结。孙曰：此即仲景所谓半在表、半在里。脉虽沉紧，不得为少阴病也。投以小柴胡汤而愈。盖四肢冷，脉沉紧，似乎少阴，然少阴多自利，不当大便硬。况头者三阳同聚，若三阴经则至胸而还，今有头汗出，似乎阳虚，故曰汗出为阳微。然少阴额上冷汗，同为阴毒矣，故曰阴不得有汗。今头汗出，知非少阴也，与小柴胡汤，设不了了者，得屎而解。仲景虽不立方，可知其为大柴胡汤矣，此亦阳证似阴之一种也。

一道者患伤寒，发热，汗出多，惊悸目眩身战掉。众医有欲发汗者，有作风治者，有欲以冷药解者。延孙兆至，兆曰：太阳经病得汗而不解，若欲解，必复作汗。肾气不足，汗不来，所以心悸目眩身战。遂与真武汤，三服，微汗自出，即解。盖真武汤附子、白术和其肾气，肾气得行，故汗得来。仲景云，尺脉弱者，营气不足，不可发汗。以此知肾气怯则难汗也。

（震按：此二条深得力于仲景，可与许学士媲美。）

滑伯仁治一人，病伤寒，已经汗下，病去而背独恶寒，脉细如线，汤熨不应。伯仁以理中汤加姜、桂、附子大作服，外以荜茇、良姜、吴茱、桂、椒诸品大辛热药为末，姜汁调敷满背，以纸覆之，稍干即易。如是半月，竟平复不寒矣。此治法之变者也。

（震按：此以热药外敷，又开一法。）

一人七月内，病发热，多服小柴胡汤，恶寒甚，肉瞤筋惕。滑伯仁诊之，脉细欲绝。曰：此升发太过，多汗亡阳，表虚极而恶寒甚也。肉瞤筋惕者，里虚极而阳不复也。以真武汤，进七八服而愈。

吴绶治一人，伤寒未经发汗，七八日，经脉动惕，潮热来尤甚，其肉不瞤，大便秘结不行，小便赤涩，以手按脐旁硬痛，此有燥屎也。用加味大柴胡汤下之而愈。

又一人伤寒十余日，曾三四次发汗过多，遂变肉瞤身振摇，筋脉动惕，此汗多气血俱虚故也。用加味人参养营汤，二剂而愈。

又一人汗后，虚烦不得眠，筋惕肉瞤，内有热，用加味温胆汤而愈。可见虚实不同，岂容执一说以施治。

（震按：肉瞤筋惕四条治法不同，首条载脉，三条不载脉，须看其病因病形之不同，分别得清，故用药恰当。）

朱丹溪治一人，素嗜酒，因暴风寒，衣薄，遂觉倦怠，不思饮食，至夜大发热，遍身疼痛如被杖，微恶寒。天明诊之，六脉浮大，按之豁然，左为甚。因作极虚受风寒治之，人参为君，黄芪、白术、归身为臣，苍术、甘草、木通、干葛为佐，使大剂与之。至五帖后，通身汗如雨，凡三易被，得睡，觉来诸症悉除。

卢兄年四十九岁，自来大便下血，脉沉迟涩，面黄神倦者二年矣。九月间，因劳倦发热，自服参苏饮二帖，热退。早起小劳遇寒，两手背与面紫黑，昏仆，少时却醒，身大热，妄语口干，身痛至不可眠。丹溪脉之，三部不调，微带数，重取虚豁，左手大于右手。以人参二钱半，带节麻黄、黄芪各一钱，白术二钱，当归五分，与三五帖，得睡，醒来大汗如雨，即安。两日后，再发胁痛咳嗽，若睡时，嗽不作而妄语，且微恶寒。诊其脉似前，而左略带紧。丹溪曰：此体虚再感寒也。仍以前药加半夏、茯苓，至十余帖，再得大汗而安。后身倦不可久坐，不思饮食，用补中益气去凉药，加神曲、半夏、砂仁，五七十帖而安。

一人五月内，大发热而谵语，肢体不能举，喜冷饮。丹溪诊其脉洪大而数。用黄芪、茯苓浓煎如膏，却用凉水调与之。三四服后，病者昏愦如死状，但颜色不改，气息如常，至次早方醒，诸症悉退而安。

又治一老人，饥寒作劳，患头疼恶寒发热，骨节疼，无汗，妄语时作时止。自服参苏饮取汗，汗大出而热不退。至第四日，诊其脉洪数而左甚。朱曰：此内伤证因饥而胃虚，加以作劳，阳明虽受寒气，不可攻击，当大补其虚，俟胃气充实，必自汗而解。遂以参、芪、归、术、陈皮、甘草，加附子二片，一昼夜尽五帖，至三日，口稍干，言有次序。诸症虽解，热尚未退，乃去附加芍药。又两日，渐思食，颇清爽，间与肉羹。又三日，汗自出，热退，脉虽不散，洪数尚存。朱谓此脉洪，当作大论，年高而误汗，以后必有虚证见。又与前药，至次日，自言病以来，不更衣十三日矣，今谷道虚坐努责，迸痛如痢状不堪，自欲用大黄等物。朱曰：大便非实闭，乃气因误汗而虚，不得充腹，无力可努。仍用前药，间以肉汁粥及苁蓉粥与之。翌日，浓煎椒葱汤浸下体，方大便。诊其脉，仍未敛，此气血仍未复，又与前药。两日小便不通，小腹满闷，但仰卧则点滴而出。朱曰：补药未至，与前方倍加参、芪，两日小便方利，又服补药半月而安。

（震按：此四案，向列于内伤门，以其皆作虚证治也。然外证与伤寒一般，且前二条原因受寒而起，自非明眼，岂敢用参芪大补，少加表药乎。盖所凭者在脉虚豁耳，后二条脉洪数不虚豁，而亦用补者，一凭于肢体不能举，一凭于老年饥寒作劳致病，其审证精细，非粗人所能及。而一用芪苓煎膏，凉水调服，一用参、芪、归、术佐附子，一周时进五帖，轻重缓急，各臻其妙。至谓脉洪当作大论，可见洪与大原有分别，非通用字义。）

丹溪治一人，年二十，于四月，病发热，脉浮沉皆有不足意，其间得洪数一种，随热进退不时，知非伤寒也。因问必是过饮，酒毒在内，今为房劳，气血虚乏而病作耶。曰：饮烧酒，吃犬肉，近一月矣。遂用补气血药，加干葛以解酒毒。服一帖，微汗，反懈怠，热如故。因思是病气血皆虚，不禁葛根之散，乃换枳椇子入前药内，一帖而愈。

（震按：脉浮沉皆有不足意，大象是虚矣。间见洪数，随热进退不时，此非片刻所能得。故遇疑难证，必须久诊，及一日二三次诊之，斯病无遁情。下条又是问而知之，知其素有下疳疮，则脉之弦数为疮毒矣。诚哉，四诊不可缺一也。）

一人素有下疳疮，忽头痛发热自汗，众作伤寒治，反剧，脉弦甚，七至，重取则涩。丹溪曰：此病在厥阴，而与证不对。以小柴胡加龙胆草、黄连，热服，四帖而安。

陶节庵治一人，伤寒四五日，吐血不止，医以犀角地黄汤、茅花汤，治而反剧。陶切其脉，浮紧而数。曰：若不汗出，邪何由解？进麻黄汤一服，汗出而愈。或曰：仲景言衄家不可汗，亡血家不可汗，而此用麻黄，何也？曰：久衄之家，亡血已多，故不可汗。今缘当汗不汗，热毒蕴结而成吐血，当分其津液，乃愈。故仲景又曰：伤寒脉浮紧，不发汗，因致衄者，麻黄汤主之。盖发其汗，则热越而出，血自止也。

（震按：吐血而用麻黄汤，复引经文以申明其故，节庵可为仲景之功臣矣。经文衄字向来只作鼻衄解，不知吐血为内衄。仲景原不凿定鼻衄也，自非节庵，活书都作死书读耳。但麻黄汤虽为太阳经正药，然非其时，非其经，非其人之质足以当之，鲜不为害，请勿轻试。怀抱奇述一医者，素自矜负，秋月感寒，自以麻黄汤二剂饮之，目赤唇焦，裸体不顾，遂成坏证。一药客感冒风寒，用麻黄五钱服之，吐血不止而毙。此二证亦进黄连解毒、犀角地黄汤解救之，终不挽回，大可骇也。）

（〔附〕抱奇一友，积劳后感寒发热，医者好用古方，竟以麻黄汤进，目赤血衄，痰中带血，继以小柴胡汤，舌干乏津。怀诊之，脉来虚数无力，乃劳倦而兼阴虚候也，误投热药，能不动血而竭其液耶。连进地黄汤三剂，血止，神尚未清。用生脉散加当归、枣仁、茯神、远志，神虽安舌仍不生津，乃曰：肾主五液，而肺为生化之源，滋阴益气，两不见效，何也。细思之，因悟麻黄性不内守，服之而竟无汗，徒伤其阴，口鼻虽见血，药性终未发泄，故津液不行。仍以生脉散加葛根、陈皮引之，遂得微汗，舌果津生。后以归脾汤、六味丸而痊。）

（震按：天地人为三才，医者咸知讲究。天道幽微，而司天运气，逐岁变迁，人病应之，推测殊难。然夏宜于凉，冬宜于热，到处皆然，人亦共晓，惟地之水土不同。怀氏只就松江地方所见而言，推之嘉苏，亦复如是。若南京人患伤寒，用麻黄者十有二三。若江北人不用麻黄，全然无效，况直隶陕西乎。所以《内经》有散而寒之，收而温之，同病异治之论也。赵养葵曰：太阳之人，虽冬月身不须绵，口常饮水，色欲无度，大便数日一行，芩、连、栀、柏、硝、黄，恬不知怪。太阴之人，虽暑月不离复衣，饮食稍凉，便觉腹痛泄泻，参、术、姜、桂，时不绝口。此两等人者，各禀阴阳之一偏，又天令地气所不能拘，故立方用药，总贵变通，不独麻黄一味，令人推敲也。）

节庵治一壮年，夏间劳役后食冷物，夜卧遗精，遂发热痞闷，至晚，头额时痛，两足不温。医不知头痛为火热上乘，足冷为脾气不下，误认外感夹阴，而与五积散汗之，则烦躁口干，目赤便秘。明日，便与承气下之，但有黄水，身强如痉，烦躁转剧，腹胀喘急，舌苔黄黑，已六七日矣。诊其脉，六七至而弦劲，急以黄龙汤下黑物甚多，下后腹胀顿宽，躁热顿减，但夜间仍热，舌苔未尽。更与解毒汤合生脉散加生地，二剂热除。平调月余而安。

（震按：此案可使因遗精而认阴证者释其疑，火热上乘，脾气不下二语，亦辨疑证之金针。）

虞天民治一人，四月间，得伤寒证恶寒，发大热而渴，舌上白胎。三日前，身脊百节俱痛，至第四日，惟胁痛而呕，自利。至第六日，虞诊之，左右手皆弦长而沉实，俱数甚。虞曰：此本三阳合病，今太阳已罢，而少阳与阳明仍在。与小柴胡合黄连解毒，服三服，胁痛呕逆皆除，惟热犹甚。九日后，渐加气筑痰响，声如曳锯，出大汗，汗退后，身热愈甚，法当死。视其面上有红色，洁净而无贼邪之气，言语清亮，间有谵语而不甚含糊。虞故不辞而复与治，用凉膈散倍大黄，服二服，视其所下复如前，自利清水，其痰气亦不息；与大承气汤合黄连解毒汤，二服，其所下亦如前。此盖结热不开，而燥屎不来耳，复以二方相间，日三四服，至五帖，始得结屎十数块，痰气渐平，热渐减。至十五日，热退气和而愈。

（震按：吴又可《温疫论》，以承气合白虎，于数日内连服连下，今人多有宗其法以救危病者。观花溪此案，先开其端，然愚者奉为捷径，卤莽灭裂，亦不少矣。试读仲景阳明少阴篇中，急下、可下、微和、更与等义，缓急轻重，法详且密。吴又可连下之法，亦不过仲景法中之一法耳，未可以一法废诸法也。即如许学士治一家而病两人，皆旬日矣，一则身热无汗，大便不通，小便短涩，神昏而睡，诊其脉长大而实，用承气下之而愈；一则阳明自汗，大便不通，小便利，津液少，口干燥，其脉大而虚，作蜜煎导之，下燥粪得溏利而解。其家曰：皆阳明不通，何以治之异。许曰：二证虽相似，然自汗小便利者，不可荡涤五脏，为无津液也。然则伤寒脉证大同小异之间，即宜分别斟酌，奈何以《温疫论》为捷径哉。）

一人年四十五，正月间，路途跋涉劳倦，发热，身体略痛而头不痛，自以为外感，而用九味羌活汤三帖，汗出热不退，前后又服小柴胡汤 ……
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