疟

王宇泰治其外祖母，年八十馀，夏患疟，诸舅以年高不堪再发，议欲截之。王曰：一剂而已，亦甚易，何必截乎！乃用柴胡、升麻、羌活、防风、葛根之甘辛气清以升阳气，使离于阴而寒自已，以知母、石膏、黄芩之苦甘寒引阴气下降，使离于阳而热自已；以猪苓之淡渗分利阴阳，使不得交併；以穿山甲引之；以甘草和之。果一剂而止。

俞按：《灵兰要览》载此方，治疟屡效，又附随证加减法，最为精当，是金坛得意之作也。李士材治程武修案，蓝本于此，惟以白蔻仁换穿山甲，亦其善用药处。

雄按：此案但言夏月患疟，而不详脉证，所用升散之药五种，苦寒之药三种，虽为金坛得意之作，余颇不以为然。后人不审题旨，辄钞墨卷，贻误良多。邹润安云：据金坛云：是使阴阳相离，非使邪与阴阳相离也。使邪与阴阳相离犹可言，人身阴阳，可使之相离乎？斯为先得我心。余治门人张笏山之弟，疟来痞闷欲死，以枳桔汤加柴、芩、橘、半，一饮而愈，是调其升降而使邪与阴阳相离也。

僧慎柔治淮安客，年三旬外，季夏患瘅疟，但热不寒，连日发于午后，热躁谵语，至次日天明才退。数日后忽腹痛，昼夜无间，勺水不进，呼号欲绝，遇疟发时即厥去，医治不效，求慎柔诊之。脉弦细而软，乃谓弦细为虚为暑，而软为湿。盖暑邪成疟，湿热乘虚内陷而腹痛。用酒炒白芍一两，炙甘草一钱五分，水煎调下天水散五钱。一剂痛如失，次日疟亦不发。

俞按：腹痛如是，遇疟即厥，恐戊巳、天水未必胜任也。

雄按：湿热乘虚内陷而腹痛，亦非戊巳所宜投。脉象弦细而软，固属暑湿，其腹痛，恐兼肝木凌脾，故此药一剂即瘳也。

高果哉治张习可，五月间受微雨及风冷，遂患三疟，疟发于暮，热甚于夜，至九月中，诊得六脉虚数。此阴虚而暑入阴分，最难治。当先升举其阳，用生地、川芎、归、芍、炙草、知母、乾姜、乾葛、升、柴、姜、枣煎服。四剂后加首乌、人参。又定丸方：首乌四两，生地三两，参、术、当归、龟板、猪苓、知母、黄芩、山楂各二两，柴胡一两六钱，牛膝一两五钱，乾姜、穿山甲各一两，甘草五钱，活鳖一个，入砂仁末二两，煮取鳖肉，同药捣匀烘乾，其骨亦炙为末加入，荷叶汤法丸，服完全愈。

雄按：此暑湿兼风冷之邪而入于营分也，故用此法治之而愈。其人虽属阴亏，并非暑邪入阴，设是暑热入于阴分，则升散燥烈之品皆为戈戟。高君治法虽神，立案尚觉颟顸，学者须加咀嚼也。

又治高文甫三疟，有三月馀，用首乌、生地、当归、白术、知母、青皮、枳壳、升、柴、煅制穿山甲、姜、枣煎服。过疟期三转。第二次用生地一两、老姜一两。第三次用当归一两，姜皮一两。第四次用白术一两，姜皮一两。每帖加桃叶七瓣，三转后检不破荷叶烘燥为末，三白酒调服五钱。又三转，疟渐止，但骨节腰膝疼痠，无力行走，腹上常热，（老姜一两之故耳。）乃用四物汤加首乌、枸杞、萸肉、杜仲、牛膝、白术、甘草、虎骨、麦冬、五味、贝母、橘红为末，活鳖一个煮取肉，捣药烘乾，鳖甲骨俱炙燥为末加入，以酒蒸常山四两，煎浓汁煮枣为丸，姜汤送下三四钱。

俞按：果哉乃王金坛之高弟，《准绳》序中所谓嘉善高生隐从余游，因採取古今方论命高生次第录之者是也。著有《医林广见》及《杂证》二书，又有医案数卷，均未刊印，略选数条，以存吾邑之文献云耳。

雄按：此条脉证俱不载明，不知疟属何因，难以垂训。观其用药，似系疟久邪入厥阴经者。然老姜用至每剂一两，殊为可议。至用桃叶，则未免惑于世俗之论，尤可陋矣。

杨曰：疟久则正虚邪亦衰，用滋阴而愈者有之。若参入升、柴、姜、枣，未免错杂不伦，宜孟英议之也。

沉尧封治一张姓少年，春间患寒热如疟，始服发散，继服养阴，已愈矣。越数日疟又作，且兼白浊不止，服小柴胡加首乌、生地、丹皮、萆薢等不应。又数日，寒热渐重，不能起坐，口渴烦躁，舌赤唇焦，服白虎汤而热益甚，发晕昏沉几死，热气冲开二三尺，两目赤肿，目眵胶闭，舌红且干，唇焦面赤，两足如烙，惟大便泄泻。沉诊之，脉虚而软。遂用人参二钱，熟附子三钱，茯苓五钱，白芍一钱五分。一剂而热少定，连服旬余，惟以牡蛎、牛膝、枸杞、生地出入加减，粥进热退，病去六七。忽然腹痛大作，连泻二三十次，烦渴又作，懊憹迷闷不安，举家骇泣。沉曰：无恐，此久积之寒饮，因脾得参、附之力以运动之，饮乃大下也。（雄按：所加之牛膝、枸杞、生地未尽善美，宜以薏苡、泽泻、橘、半之类佐之为妥。）复用附子五钱，乾姜二钱，芩、芍、炙草，数剂而安。又用参、术平补全愈。

俞东扶曰：古云疟疾日作者轻，间日者重，此不可拘。若日作而寒热之时短，势又不甚，则诚轻，苟势甚而时又长，反不如间日者尚有休息之一日也，何可云轻？惟疟发渐早为易痊，渐晏为末止，乃一定之局。间有不一定者，如发渐早而热退不早，则其寒热加长矣，愈长则病愈进，不得引《内经》「其气上行九日出于缺盆之中」为据也。（雄按：经文难泥，病机甚活，有疟至将愈之时，其发陡重，大寒大战，大热大渴，遂大汗而解，其疟遂已者；有一日两发或数发，而其疟遂愈者。）如发渐晏而热退不晏，则其寒热渐短矣，愈短则病愈衰，不得引昔贤自阳之阴者难愈为据也。（雄按：发渐晏、退渐早，则邪气渐衰，此疟愈之常也。）隔二日曰三阴疟，较诸疟为最重。有二三年未愈者，（雄按：皆初治之误，或口腹不慎所致也。）亦有二三月即愈者。（雄按：初治得法，何致延及二三月而始愈？俞氏之意谓二三月即愈，似是喜出望外之词，盖亦未知治疟之法也。只看其寒热之轻重短长，以辨病之浅深；然三阴疟无骤死之理，反不比日作与间日者有骤死之人也。雄按：疟有经病，有府病，有藏病，治不如法，轻者重而重者死矣。间二日而作者，藏病少而府病尤少，经病络病为多，故骤死者罕耳。）此皆就馀生平所验而言之。大抵疟疾因风寒者，多初起无汗，必该发散，羌、苏、防、葛之类；若有汗，则用桂枝、白芍；兼见热象，则桂枝柴胡各半汤；深秋初冬，寒重无汗，口不渴，脉不数者，麻黄汤小剂用之，兼见热象，则加石膏，即越婢法。（雄按：此正疟之治法。虚人可用建中汤加减。能食者，饱啖羊肉酒饭，亦能汗解而愈。今人以此法概治诸疟，遂致轻者延绵，重者变证蜂起，殊可叹矣。）表证而挟里证，有痰食者加朴、半、麦芽之类，向有无痰不成疟、无食不成疟二说，皆不可废。疟疾因于暑者，必热多寒少，有汗口渴，桂枝白虎汤、竹叶石膏汤酌用。暑兼湿，则苍术白虎汤、桂苓甘露饮酌用。以上皆疟疾之表证药，而疟发每多呕逆痞闷，又须以草果、知母、藿香、枳、朴、白蔻、姜汁、乾姜、竹茹、芦根等，审其寒热加入，亦统属疟疾之实证药也。（雄按：外感为疟，原不外乎风寒暑湿，里证亦不外乎「痰食」二者。）但疟疾本是感证，不过轻于伤寒耳。故伤寒有五，疟亦有五。今世正伤寒少，温热暑湿之病多，疟亦尔也。故善于治温热暑湿者，始知治疟之全体也。若素虚人，或病后、疮后、产后，不可一例论。（雄按：虽如此说，然亦未尝无实证。）古云：无汗要有汗，散邪为主；（雄按：取汗之法，不止发散一端。）有汗要无汗，扶正为先。（雄按：汗多者，不独虚也，未可专以扶正为法。）汗之一端，尚且严为分别，岂有虚证虚脉而可虚其虚乎？补中益气汤、人参养营汤、参茸归桂饮、理中、八味、真武等方，择其脉证相合者用之，盖温补温通、补脾补肾，方义微别耳。惟是大虚必挟寒，（雄按：阳分大虚必挟寒，阴分大虚必挟热，况温热之邪，尤易伤阴那。）昔贤治久疟，用补者少加附子，其效如神，故虚疟之用桂、附，与三阴疟之用丁香，俱有奇功可据也。（雄按：不可执死法以治活病，误用而致奇祸者不少也。）然或虚疟不见寒证，却有热象，脉弦数或洪数者，势难投以温药，（雄按：邪分寒热，虚别阴阳，何必虚者皆属于寒？）既见热象，而脉至弦洪且数矣，尚不知热邪伤阴，而为此无可奈何之言，曰势难投温，殊可笑也，则甘寒生津，如蔗浆、秋露水、梨、藕汁；壮水制火，如二地、二冬、阿胶以及生脉散、何人饮，又堪供我驱策矣。复有虚实参半之热证，则小柴胡原方、人参白虎汤、半夏泻心汤、黄连汤可以奏功；若虚实参半而寒者较易治，毋庸再赘。（雄按：昔贤论疟，多主风寒，今世之疟，多属时邪，故觉寒易治，而以热为难治矣。）但「寒热」二字，全在凭之以脉，纵使热多，甚至但热无寒，而脉细软者，当以虚治，不得轻用白虎汤。（雄按：脉细软者，固不得轻用白虎，然壮火食气，竟有热极而脉反沉涩细软者，盖暑伤气，脉多微弱，岂可遽认为虚乎？）寒多甚至但寒无热，而脉洪实者，当以热治，不得便用姜、桂，此妙诀也。夜疟皆云邪入血分，当用血药以提其邪，说固可通，景岳归柴饮、鼓峰香红饮，二方俱佳。然初在夜，嗣后不早不晏，始终发于夜者是也。设趱前渐近日昃，缩后已至日出，皆不得谓之夜疟矣。禁法与截法不同，禁是外为镇厌，其法甚多，效者亦多，即祝由之意也。然轻者效，重者不效，比之打仗，掠其残兵耳。设用药中綮，何藉此乎？截是服药以截止，常山最有效验。截止后须谨慎调摄，否则复发增重，用砒者亦然。然砒必大吐，恐至伤人。（雄按：邪势方张，妄行劫截，虽能调摄，病必反加，不但砒恐伤人也。）轻者原不须截，欲截则露姜饮最佳，虚加人参尤妙。缪仲淳谓疟由于暑，暑得露而解也。（雄按：秋后白露降，始可取也。）若秋前露自地升，露药无谓。余考古法，露忌著火，叶氏用秋露煎药非也。（雄按：截者，劫去其病之谓也。）欲行劫截，亦须审其病属何因，露姜饮能截之疟，必有露姜饮能截之证据，并非露姜饮能截一切之疟也。今云截疟则露姜饮最佳，是囫囵吞枣矣。举世医家多犯此病，如徐宗可《金匮注》云：小儿未纳穀食者，以冰糖煎浓汤饮之极效。盖未纳穀食之儿，中虚可知，一味冰糖，即建中之意，又不苦口，胜于强灌苦汤而伤其脾胃也。世人不察，遂以冰糖为止疟之药。闻其疟久，竟不察其中之虚实，邪之盛衰，概用冰糖为引，邪衰中虚者，未始不效，设痰湿暑热之邪，失于清解而延久不愈者，服之能不更为邪气竖帜乎？露姜饮误用，其祸尤烈，叶氏《景岳发挥》详言其弊矣。故医者用方，必先辨明证因也。外有胆汁二姜丸，蒜烧醨、草果蒸参、常山炒参诸方，以及景岳云小柴胡汤加常山二钱，截疟如神，皆在乎人之善用耳。（雄按：善用无他秘诀，在乎辨证明白耳。）疟母必用鳖甲煎丸，丸中除去人参为大谬，或以参汤送之，汤力已过，丸力才行，譬如悍卒无良将统驭，步伐岂能整齐？（雄按：此论深得用药之理。）又此丸偏于寒削，若阳虚者宜用仲淳之疟母丸为妙。三疟虽属三阴，亦只要辨明寒热虚实，而应以温凉补泻。（雄按：此论极是，诸病皆宜如是。）若用阳经轻浅之方治之无益，必以仲景治三阴之法为根蒂，似属高谈，实门外汉也。总之，医者多读书，多阅历，病者能调摄，能谨慎，斯四难并，二美合矣。