伤寒

俞东扶曰：仲景《伤寒论》，犹儒书之《大学》《中庸》也，文词古奥，理法精深，自晋迄今，善用其书者，惟许学士一人而已。所存医案数十条，皆有发明，可为后学楷模。至《名医类案》，有内伤一门，所列病证，皆与伤寒无异，则其病之为伤寒、为内伤，惟在医者之能辨耳，非另有一种情形也。东垣《内外伤辨》殊不足凭，诸案皆以脉为辨。大抵内伤之脉，皆虚大无力，或微数无力，其药不外补中益气汤，甘温为主，有风寒加入表药，有停滞加入消导，有火亦加一二味凉药，无他奇巧。盖外感风寒者伤其形，故曰伤寒；劳役过度，饮食失节者伤其气，故曰内伤。此言受病之原也。及其为病，一般发热头疼，恶风恶寒，甚则痞闷谵妄，岂可就其述病原而作凭据。医者见得真，乃能分晰之曰彼是伤寒，此是内伤。亦如伤寒一门，为虚为实，为热为寒，头绪纷纭，听人审辨，焉能条分缕晰，而各立一门耶？

吕沧洲治一人，伤寒十馀日，身热而人静脉伏案。

又治一人，伤寒旬日，邪入于阳明案。

俞按：阅二案而知发斑、蓄血有脉伏之一候。然窃思斑未出而脉伏，理或有之；斑既透矣，何以必待化斑，脉始复耶？吴又可有脉厥之说，用承气微下则脉出，与此用白虎彷彿。但发斑脉伏，势亦可畏。上条妙在语言不乱，次条虽神昏如睡，由于误服真武，故皆凭证以治之。

王宇泰治一人，伤寒七八日，服凉药太过，遂变身凉，手足厥冷，通身黑斑，惟心头尚温，诊其六脉沉细，昏沉不知人事，并不能言，状如尸厥。遂用人参三白汤加熟附子半枚，乾姜二钱，服下一时许，斑色渐红，手足渐暖而苏。然黑斑有因馀热不清者，又当以黄连解毒、竹叶石膏汤调之而愈。

杨曰：观此可知白虎汤非正伤寒之方。盖伤寒在表则宜麻桂，在里则宜承气，用之得宜，其病立已。若误用白虎等凉药，冰伏其邪，则变证蜂起矣。

龚云林治一人，夏月因劳倦饮食不节，又伤冷饮得疾，医以时证治之不愈。至十日苦身体沉重，四肢逆冷，自利清穀，引衣自盖，气难布息，懒言语，此脾受寒湿，中气不足之病也。口乾但欲水不欲咽，早晨身凉而生粟，午时后烦躁不欲去衣，昏昏睡而面赤，隐隐红斑见于皮肤，此表实里虚，故内虚则外证随时而变。遂用钱氏白术散加升麻，合本方之乾葛、甘草以解其斑，少加白术、茯苓以治其湿而利小便，人参、藿香、木香以安脾胃进饮食。两服而斑退、身温、利止。次服五味异功散、治中汤一二服，五日得平，此仿完颜小将军暑月内伤发斑治法也。

云间怀抱奇治一妇，夏月饮火酒，烦热面赤发斑，诊其脉绝无。怀曰：此火郁而热极，用栀豉汤加葛根、厚朴、黄连清之，斑大出而脉遂见。（此与吕沧洲案相似。雄按：葛根用得最妙，解酒透斑，一举两得。厚朴尚可商。）又治一人，伤寒过经不解，遍体黑斑，唇口焦枯，脉大，便结，以三黄石膏汤饮之痊。（此可与王宇泰案合观之。）又治一妇，热入血室后发斑点，以小柴胡汤加生地获愈。又治一人，身热发斑，胃有停滞，胀闷不堪，用枳朴消导药而斑出热退。

俞按：阅抱奇数案，益信朱奉议所云：凡见斑不可专以斑治，须察脉之浮沉，病之虚实，而分别用药。真至言也。

俞惺斋治叶念劬身热发斑不透，群用提斑药无效，俞见其吐涎不已，手足软不能动，脉大无力，是内伤发斑，用补中益气汤而愈。又治张素安室，身热足冷，目肿便溏，发斑不透，脉沉细无力，乃阴证发斑，用真武汤加人参而愈。此效法海藏与《准绳》之治法也。虽然，舌不燥，神不昏，故可用温补耳。若夏秋时行疫病，又多以大黄速下之而斑出者，盖内邪之壅塞得通而斑出，（雄按：初治得法，邪不壅塞则不发斑。）与虚寒之得温补以鼓舞而斑出，同一理也。（雄按：初治不误，何致发斑？不必温补鼓舞矣。杨曰：语语精当，而孟英注语尤精。）又生平见蓝斑二人，一则脉细神昏，辞不治。其蓝斑之大者如棋子，发烂而死。（雄按：此即玳瑁瘟也。）一女人蓝斑色如翠羽，咯血齿衄，舌红不干，神不昏，犹可扶而登圊，用犀角地黄汤，间以大黄微下之，后竟愈。

吕沧洲治张息轩案。

俞按：此条以伤寒而变肠痈，虽不多见，亦不可不知。观其所告之言，两句出仲景《伤寒论》，两句出高阳生《脉诀》，因思自明以前皆用此诀，何近贤之痛诋不堪耶！

又治一妇伤寒阴隔阳证案。

俞按：此为阴盛隔阳，亦曰下寒上热。吕翁以寒药裹热药，与热药冷服义同，其理精矣。然阅各家医案，能识此证者亦不少。至如阴中伏阳，则惟有许学士用破阴丹一案，此与阴隔阳用参附者似是而非，从古无人论及，可不谓发仲景之未发哉！

陶尚文治一人，伤寒四五日，吐血不止案。

俞按：经文衄字，向来止作鼻衄解，不知吐血为内衄，仲景原不凿定鼻衄也，故活书不可死看。但麻黄汤虽为太阳经正药，苟非其时、非其经、非其人之质足以当之，鲜不为害，未可轻试也。（杨曰：凡药与病相违，皆能为患，不独麻黄为然。）怀抱奇云：一医者素自负，秋月感寒，自以麻黄汤二剂饮之，目赤唇焦，裸体不顾，遂成坏证。一药客感冒风寒，用麻黄五钱服之，吐血不止而死。此二证亦进黄连解毒、犀角地黄汤解救之，终不挽回，可不鉴哉！

杨曰：余见伤寒多矣。当邪在太阳时，用麻黄一啜即解，其效甚神。但从未有用至一钱外者，且不须与桂枝同用，若非其经、非其人，诚有如俞氏所云者。曾见一温病误服麻黄，两颐暴肿，竟溃烂而死，可畏也。

怀抱奇治一人，积劳后感寒发热，医者好用古方，竟以麻黄汤进，目赤鼻衄，痰中带血，继以小柴胡汤，舌乾乏津。怀诊之，脉虚数无力，乃劳倦而兼阴虚候也。（杨曰：伤寒无虚数无力之脉。）设投热药，能不动血而竭其液耶？连进地黄汤三剂，血止，神尚未清，用生脉散加当归、枣仁、茯神、远志，神虽安，舌仍不生津。乃曰：肾主五液，而肺为生化之源，滋阴益气，两不见效，何也？细思之，因悟麻黄性不内守，服之而竟无汗，徒伤其阴，口鼻虽见血，药性终未发泄，故津液不行，仍以生脉散加葛根、陈皮引之，遂得微汗，舌果津生，后以归脾汤、六味丸而痊。

雄按：萧建廷秋月患感于归安，医进麻黄汤，汗透衣衾，奄奄一息。改用参、耆、术、附等药，汗虽止而舌燥无津，神昏沉寐。所亲顾味吾亟买棹送归，延余视之，脉来细软，睛赤唇焦，小溲全无，皮肤燥热，不食不便，懒语音低，灌以大剂西洋参、生地、麦冬、杞子、甘草、葳蕤、当归、花粉、藕汁、童溺等药，三剂神渐醒而舌润溺行，略啜稀粥。药不更方，旬日后身热始净，音亦朗爽，粥食渐加。半月后更衣而脉和，月馀能下榻矣。复于方内加熟地、天冬、牛膝、仙灵脾，令熬膏服之而健。

杨曰：怀案用麻黄而未得汗，邪尚未去，故复用葛根饮之。此案汗已大出，止是伤津，故纯以甘寒生津。

节庵治一壮年，夏间劳役后食冷物，夜卧遗精，遂发热痞闷，至晚头额时痛，两足不温。医不知头痛为火热上乘，足冷为脾气不下，误认外感夹阴，而与五积散汗之，则烦躁口乾，目赤便秘。明日便与承气下之，但有黄水，身强如痉，烦躁转剧，腹胀喘急，舌苔黄色，已六七日矣。诊其脉六七至而弦劲。急以黄龙汤，下黑物甚多，腹胀顿宽，躁热顿减，但夜间仍热，舌苔未净。更与解毒汤合生脉散加生地，二剂热除，平调月馀而安。

俞按：此案可使因遗精而认为阴证者释其疑。

雄按：脾气升则无病。东垣治劳倦内伤脾气下陷者，以升、柴佐参、术、草以升之，岂可以足冷为脾气不下乎？恐「脾」字是「肺」字之讹。（杨曰：卓识。）俞氏从而和之疏矣。

喻嘉言治陆平叔案。

俞按：此案其审病机，如武侯用兵，纶巾羽扇；其发明道理，如深公说法，顽石点头，真名医佳案也。

慎柔和尚治薛理还仆，远行忍饥，又相殴脱力，时五月初，遂发热谵语，服过补中益气及五苓数剂不效。诊之，六脉俱无，乍有则甚细，外证则面赤口碎。一医曰：阳病见阴脉，证在死例。慎柔曰：当以阳虚从脉舍证治之。用附子理中汤冷服，二帖脉稍见，四帖则脉有神，而口碎愈矣。六帖则脉如常，但谵语未已。慎柔曰：脉气已完复，而谵语不休者，胃有燥矢。以猪胆汁导之，果下燥结，谵语遂平。

张路玉治范求先患伤寒，恶寒三日不止，已服过发散药二剂，至第七日，躁扰不宁，六脉不至，手足厥逆。张诊之，独左寸厥厥动摇，知是欲作战汗之候，令勿服药，但与热姜汤助其作汗，若误服药，必热不止。果如其言而愈。

俞按：谵语有三路：一系邪传阳明，热邪与燥矢搏结而谵语，三承气合白虎之一路也；（杨曰：此自是三承气证，不必合白虎。）一系内是虚寒，外象实热而谵语，王宇泰所述丹溪治卢兄、吕仲、陶明节三案（雄按：俱见江选内伤门。）之一路也；一系病本虚寒，恰挟宿食，因发热熯为燥矢而谵语，慎柔案与阳旦证之一路也。医者孰有燃犀之照乎？投药一差，死生反掌，故伤寒及温热病均为大病。有今日许以无害，明日忽然溘逝者；有操券断其必死，淹延竟得全生者。不比风劳鼓膈，病虽危笃，尚可从容商其缓急。所以仲景自序云：若能寻余所集，思过半矣。明示天下后世以伤寒难治，《伤寒论》难读也。苟非难读，何待寻乎？难乎！难乎！可不寻乎？

杨曰：《伤寒论》统论六气之邪，而后人误以为专论伤寒，故恒窒塞而不通。

徐亚枝曰：热邪与燥矢搏结而谵语，自是三承气证，俞氏合白虎之说，是据三阳合病条而言，不知三阳合病之谵语，即后条王氏所云痰因热动，矇蔽清明者是，俞氏与承气合为一路，甚欠分晰，杨氏正之是也。

雄按：温热病之谵语，尚有心阳素扰之神不安者，热邪烁营之欲逆传者，痰因热动而矇蔽其清明者，殆不止俞氏所云之三路也。至虚实寒热之的据，古人成案皆以脉为断。然伤寒温热，不比内伤杂证，往往脉难全恃，必须详审舌苔，按其胸腹，诘其二便，汇而参之，庶可得其真谛也。此古人隐而未露之秘，学者尤宜究心焉。

杨曰：审察病机之法，一一指出，真救世苦心也。

俞东扶曰：伤寒为大病，治法最繁，言之不胜言也。必熟读仲景书，再遍读后贤诸书，临证方有把握。仲景为叔和编次，或有差误，而聊摄注解殊觉稳当，续注者张卿子、王三阳、唐不严、沉亮宸、张兼善、张隐菴、林北海诸人，总不越其范围。自方、程、喻三家，各以己意布置，而仲景原文，从此遂无定局。三注互有短长，大约程不及方，方不及喻。然喻注太阳经分三大纲，以误汗、误下、结胸、蓄血、发黄等证，分隶两门，似乎界限井然，谁知以之治病，全用不著。盖病初起时，必将营卫分别，过半月后，殊难追溯。何以指其此由中风传变；此由伤寒传变；此由风寒两伤营卫传变哉？传变之证，虚实寒热，犹恐模糊，又要恰合三纲，此能言而不能行者也。（杨曰：此论甚通达。然余所见传变诸证，皆系伤寒。至中风一证，则或半月或一月仍是本证，并不传变，殆因其汗出不已，故不能郁热而传变耶。）魏柏乡、周禹载、沉目南等俱宗之，亦徒悦服于空言，而未尝以之试验耳。卢子由《疏钞金錍》，不派三纲，添出气化、形层、标本、四大等说，愈觉支离，愈入迷网。其藏结诸案，几如牛鬼蛇神。柯韵伯将两家并讥，不亦宜乎！至《伤寒论翼》，固属出奇高论，所谓读书具只眼，不蹈前人窠臼者，微嫌其论六经尽翻前案，欲立异以惊人，究属纸上谈兵也。从来注《伤寒论》者，俱是顺文注释，若遇不可通处，或敷衍混过，或穿凿文饰，（杨曰：说尽著书家通病。）既不明道理之是非，何以为临证之运用？惟程扶生经注，颇明白易晓，然亦不敢直指原文之差误。柯氏始敢放胆删改，虽觉僭妄，颇堪嘉惠后学，而以方名编次，又是一局。徐洄溪《伤寒类方》，实宗其式，简洁明净，以少许胜人多许，较之程郊倩之繁词，一可当百。沉尧封《伤寒论读》，亦以少胜多者，用六气为提纲，将平脉辨脉编入其中，别开生面。其论大青龙汤，发前入所未发，一洗风寒两伤营卫之陋说。（雄按：尤在泾已论之。）《左传》云：拔戟自成一队。此书似之。而删改本文，非其志也。予细绎柯氏删改处，万不及钦定《医宗金鉴·伤寒论》之精当，先刊仲景原文，另立正误存疑二篇，应改者注小字于旁，可删者摘诸条于后，是非判然，智愚皆晓，真苦海之慈航，昏衢之巨烛也。江西舒诏《伤寒集注》，（杨曰：舒注甚缪，专用温燥，不足为训。）大半斥为伪撰，并取数方痛加诋譭，别拟方以易之，此亦救世婆心，特未免于狂妄。以视汪琥将阴阳二候分为二编，各补后贤之方，其意均欲使初学者不泥古方以害人，而汪犹拘谨，舒则放纵矣。此外注家尚多，如钱氏《溯源集》、陈明伯《集注》，尚有发明，其馀碌碌因人，殊不足道。（雄按：王坤载之经注明白，入理最深；张路玉之剔清温热，迥出诸家；又倪冲之集成聊摄、赵嗣真、虞纯一、王三阳、张兼善、王宇泰、卢子繇、张卿子、林观子、程郊倩、沉亮宸、喻嘉言、王子律、张隐菴十四家精义，为《伤寒汇言》，亦可观也。）兹举夫各立格局，各竖议论者，叙述于上，以便同志者之诵习焉。要之读书与治病，时合时离，古法与今方，有因有革，善读书斯善治病，非读死书之谓也；用古法须用今方，非执板方之谓也。专读仲景书，不读后贤书，譬之井田封建，周礼周官，不足以治汉唐之天下也，仅读后贤书，不读仲景书，譬之五言七律，崑体宫词，不可以代三百之雅颂也。故吴缓《蕴要》、节庵《六书》、王宇泰《伤寒准绳》、张石顽《伤寒绪论》，俱有裨于后人，即有功于仲景，学者诚能以所引诸书广为探索，则临证瞭如指掌矣。