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名称:
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叶天士医案1164526
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医家:
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叶天士
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朝代:
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清代
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标签:
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痰浊、痰热、实火、逆传心包、血滞、热闭、热病、舌苔薄白、热病神昏、阳明热、舌苔白、伤寒、舌白、痞满、脉虚、脉小、昏迷、多痰、气粗、胸满、神昏、虚脱、不寐、心烦、胃热、胃病、痰涎、痰少、重坠、湿痰、阴虚
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编号:
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1164526
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关联方剂:
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黑膏、复脉汤、至宝丹、紫雪、三才汤
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内容:
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某 初诊 舌喑强缩，干涸无津，邪气已入膻中，神识昏蒙，积劳心血及虚，致热竟入矣。诊脉虚小无力，但补则热闭。今晚以至宝丹三分，凉开水调化，匀五六次铫服，明日再议。
【张山雷评】 神识昏瞀，而但曰舌喑强缩，干涸无津。如果光燥鲜红，全无润泽，方是燥火灼阴，法当清润甘寒，急顾胃液，则石斛、知母、犀角、地黄，皆为对症要药。至宝丹芳香镇重，清心降火，何尝不是！然热病神昏，最多痰热互灼，蒙蔽清灵。以中医旧法言之，则陆九芝之所谓胃热蒸心，胃病而尚非心病，早与香开，引邪深入，直犯心君，是为献门迎贼。以新学家病理言之，则气火上盛，冲激脑经，而知觉失其常度，脑麝香烈，其气上升，更以助其扰乱而有余，虽有金石重坠，不敌升腾之香气，是为藉寇兵而赍盗粮。此案不言舌色何若，似不可谓即痰热互灼，蒙其神志之症；然下案明言舌刺欲缩，色仍白晦，可知此是白而且晦，其腻何如，是与鲜红光燥者截然不同，岂非湿痰窒塞，闭遏不通之确据，而乃不知化痰宣络，亟亟开通其壅塞，反以至宝丹之犀角、牛黄引入心经，脑、麝、安息耗散正气，金箔、银箔、朱、珀、雄黄强为镇坠，徒增抑窒之苦，全无宣化之功，自以为开，而不知适助之壅，南辕北辙，遂令邪热之本未传心者，得此药之香开走窜，自谓“致热竟入者”原来如此！所谓“明日再议”，果至明日而渐以枯涸窒塞，岂非送入而加以镇压之功效，此叶老之所自言者。郁火愈炽，燔灼愈加，此老治温热，几乎一案不以杀人为能事者，咎在犀、黄、脑、麝，而不用一味痰药耳！凡痰热窒塞之甚者，脉必不大，甚则伏而不见。此案开口说一“虚”字，总为脉小所误，此后文三才、复脉之根本也。
再诊：心气久耗，营液暗伤，渐枯涸窒寒，小肠火府失其变化传导，溲溺欲痛，舌刺欲缩，色仍白晦，岂是血滞实火！当滋液以救燔燥，仍佐苦味以通火液：元参、人参、川连、竹卷心、鲜浙江生地、菖蒲、百部、桔梗。
【张山雷评】 至宝丹芳香开窍，何以服之而渐致枯涸窒塞？且犀角、牛黄、玳瑁无一非清心凉肝解热之药，何以反溲涩舌缩？则送热入心，加以镇坠，真是落井下石，热邪更无 出路，而愈闭愈深之明证也。 自谓“岂是血滞实火”，颐则谓舌白而晦，明是痰热实火，仍不开痰，而但知滋液，鲜地、元参不足救燔燥，而更以助痰凝，又有人参，则不使之窒塞以死，此老心中终觉不快，岂真忍心害理，性与人殊耶？总是见理不明，认贼作心腹，养痈遗巨患?耳！试思舌苔白晦者，何以有需于元参、鲜地？且当用菖蒲、桔梗者，亦何可与鲜地、元参为伍？古今有如是之配合乎！
火、液二字，怪不可识。周澄之刻叶案，且可谓“火中之液”，更奇！盖此老意中，谓通心气、生心液耳。然以火字代心字，则大不妥。似此半通不通之句，叶老案中数见不鲜。呜呼！文辞之不能通，而谓能通医理，虽在名家，终不可恃。然此老当时名震海内，果操何术以致此邪？
三诊：神气消索，五液涸寂，此昏躁妄言，乃阴阳不肯交纳，欲作脱象。不忍坐视，议三才汤，以滋水源，参入磁朱，以宁神志：三才加磁朱、金箔。
【张山雷评】 人参、元参、鲜生地，非补益元神、滋养津液之专药耶，乃服之而神气消索，五液枯寂，病又进一步矣！人参、鲜地之功用，又到何处去？况又昏而且躁，妄言不已，此不仅心液欲干，而肾液亦竭；心烦肾躁，古有明文。至此而阴津愈灼愈绝，痰涎愈塞愈实，其人固亦闭极欲死，而反谓之脱。又陆九芝之所谓人死气绝，固不妨名之曰脱者。究竟闭塞以死与虚脱以死者不同。惟叶老到底认闭为脱，故病到如此不堪，则一筹莫展，而强以三才为敷衍之计，又谓可滋水源，岂知此人欲死，已全赖老先生之早用参地，而至此则生地尚嫌其闭塞之力太薄，乃更之以熟地、天冬大腻，又加磁朱、金箔助其窒塞，庶可使之早绝须臾，少受几时苦楚，是亦叶老之仁心仁术也，殊可笑也！
四诊：吸短欲躁，午后至更深为甚，热入阴中，子后清阳用事稍和。 自云心中不舒，热熏则楚。仿邪少虚多例，用仲景复脉汤：炙草、白芍、鸡子黄、生地、麦冬、麻仁、阿胶、人参。
【张山雷评】 吸气独短，又是窒塞确证。午后热甚，又是阳明旺于申酉，确是阳实之热，而必谓是阴虚之热，阴、阳、虚、实四字，乃辨证之最当着眼处，不谓名满海内之大医，而竟有如是之适得其反者！病人至此，乃只有子后一时之稍和，而其余十一时，皆在沉困迷惘之中矣。 自云心中不舒，讵非痰热交窒之为患。热熏则楚，里热又极为明白。而用药只有窒塞，全不为之清解开泄。明明邪多，而必谓邪少；明明实多，而必谓虚多；此老天昏地暗，一至于此！总是病人命运该绝，死于名人手下，当亦无憾。究竟自始至终所用之药，几无一而非鸩毒！合是苍生劫运，借渠毒手，一力送入鬼门。此老原是勾魂大使，奈何后之学者犹复一盲群盲，共推叶案为矩镬，此则颐百思而不知其故者。岂斯民之劫数，至今犹未尽耶？哪得不为之废书三叹！阳明热病，挟痰最多，痰热壅塞，即令神昏，皆是气火上浮，有升无降，冲激脑经之候。叶老毕生大误全在谬信“温热传手不传足”一语，必以手经足经龈龈分辨，遂置阳明于不问，乃自创“首先犯肺，逆传心包”二句，竟以温热、伤寒作为鸿沟界限，于是一见昏蒙，必从心包主治，至宝、犀黄、鲜地、元参，是其惯伎，初不料阳明经热即由此药引导，直窜入心，如枰如痴，不知不寐，抑且芳香太过，其气上升，愈增脑经之病，而昏乃益甚。其痰少者，则热由犀黄送入心经，犹可即以此药连服三剂，则热得少解，引之复出，而昏迷可醒。陆九芝语虽近于谑，确是实情，前阳明腑证中，王旭高一案岂非明证。迨其神色渐清，医者方且据以为功，谓此病人心，极危极险，赖有犀黄之力，而始起九死于一生，病者亦孰不拜其再生之大德。而第一服之所以送入者，则举国医家直是至今不悟，于是信为独得之秘，屡试屡验，自诩能手。其不应而毙者，则此人之命数当绝耳，亦与医家无尤焉。此已成为医家之一种流行病，叶氏《温热论》，即其发源之滥觞处。而吴鞠通之《条辨》，吴子音之《赘言》，皆其的派之孝子慈孙。子音犹以《赘言》为未足，更伪撰《三家?医案》以证实之，今之号为习医者，孰不家有其书！而此派之流行病，乃遂毒痡四海。直至近三十年，陆九芝封翁《世外斋文》行世，而始纠其谬，则叶氏之误尽苍生者固已二百余年，然陆氏书至今犹未能家置一编，则叶氏之流毒尚无至境。此仅为无痰者言之，其弊已至于此，而热病之挟痰者，且又十必八九，如其在经之热，兼有痰浊窒塞胸脘，而胸满气痞者，亦用牛黄、至宝、犀角、鲜地，则不独引热深入，并将窒塞之痰浊一律送入心家，而昏冒无知，尤加闭寒，其病必更深一层。使至此而医者知为痰浊痼塞，能用泄痰重剂，如竹沥、菖蒲、胆星、礞石、竹黄、紫雪等物，犹可补救什一。若但知为热，而止有犀、羚、地、斛、麦、味、知母等药，则愈腻愈窒，必致神识全蒙，九窍闭塞而死。其死也，群知其热之甚、陷之深，而终不悟痰之实、药之祸，且谓聚集许多大凉大润要药，而无济于沃焦救焚，则热陷入心之病，固无可治之理；果谁知其所以不治者，即此甘寒凉润、滋腻养阴为之乎！今之俗子，凡治时邪热病，其始则不当表而必表，柴、葛、羌、防皆不可少，或则鲜地与豆豉同打，自谓黑膏，可以解表，而其时固舌苔薄白，里未有热也。其继则热闭渐炽，而舌犹白腻，遂谓热已大盛，必用大凉，乃鲜地、鲜斛、元参、知母、犀、羚、至宝、牛黄清心，不问病情，不论药力，信笔涂鸦，无施不可，而病者至此，无不谵瞀昏狂，气粗痞满，则更有珠、黄、琥珀、朱砂数物，作为末了之一着，舍此别无良药，始终皆不知有开泄宣通之法，甚至并杏、贝、二陈而不能用，医道更何可复问！伊谁作俑？岂非“首先犯肺，逆传心包”八字，认定手经，遂不许有阳明足经一说，为之厉阶乎！此案开手即曰邪入膻中，而反以引之深入，其弊立见。且曰舌刺，色仍晦白，于晦白上加一“仍”字，知昨日之舌苔，固犹是晦白也。此苔明是痰浊，乃犹不知开泄，而惟以鲜地、元参、川连一派清凉养液。如果液耗，此药亦应有效，何以第三案而且神气消索，五液枯寂？试问鲜地、元参、人参之滋液退热，其功何在？岂非痰浊内陷，得此甘腻而愈窒愈塞！其人已重重关闭，行将塞死，而案语犹谓欲作脱象，所见悖谬，至于此极！最堪骇咤。三才、复脉，在此老为无聊之极思，又不料皆是病人之砒鸩。认实作虚，弊与《指南·温热门》之席姓七诊同，故药用三才，彼此亦复合辙，此二案之所以同归于尽也，是可怜矣！又按至宝中有犀、黄，弊与王旭高十四诊一案同。乃彼能连用三帖，一惟九芝封翁之说是从，自送之入，而又自引之出，所以犹有可救；此则只用一次，转手即为元参、生地，但送之入，而补以塞之，惟恐其热有出路而幸免于死也。且王案能两用硝黄，而此案则三才、复脉，一通一补之异，即为病人出生入死关头。后之学者，其将何所适从耶？是亦不可不辨之于早矣。（《古今医案评议》）
按：张山雷批评叶氏，句句击其要害，痛快淋漓之至。二百年来敢于直言不讳者惟此一家，非有真才实学者不能语此。学者宜详究两家之说，切勿执一不返，方不致偏。
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疾病:
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症状:
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痰浊、痰热、实火、逆传心包、血滞、热闭、热病、舌苔薄白、热病神昏、阳明热、舌苔白、伤寒、舌白、痞满、脉虚、脉小、昏迷、多痰、气粗、胸满、神昏、虚脱、不寐、心烦、胃热、胃病、痰涎、痰少、重坠、湿痰、阴虚
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出处:
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《古今医案评议》
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