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名称:
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高月求医案1059647
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医家:
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高月求
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朝代:
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近现代
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标签:
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巩膜黄染、皮肤瘙痒、肝硬化、压痛、形体消瘦、舌质红、皮肤黄、乏力、寒湿、黄疸、质硬、腹胀、苔白腻、纳呆、舌苔薄白、肝气郁结、食后腹胀、舌质淡、小便黄、有瘀斑、脉弦、纳差、肝病、纳可、脾虚、气滞、热利、伤阴、湿热、消积、血瘀、炎症、阴黄、瘀斑、胀闷、润肠
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编号:
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1059647
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关联方剂:
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柴胡疏肝散、碧玉散
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内容:
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王某，女，32岁，农民。2006年9月26日因“皮肤瘙痒、腹胀1年，伴乏力、纳呆1月”就诊。
患原发性胆汁型肝硬化1年。一年来患者巩膜及皮肤逐渐黄染，皮肤瘙痒，食后腹胀。近1月来患者自觉乏力纳呆，中上腹胀闷不适，轻压痛，夜寐安，小便黄，大便欠调。
体检：形体消瘦，皮肤及巩膜黄染，全身淋巴结未及肿大，中上腹轻压痛，肝肋下1cm，剑下3cm，质硬，脾无肿大。舌质红，舌下有瘀斑，舌苔薄白，脉象弦细。
检查：ALT 122U/L，AST 41 U/L，ALK 595，TBIL119.1，DBIL48.1，ALB32.2g／L，G50.4g／L。
【诊断】中医：黄疸（阴黄）；西医：原发性胆汁型肝硬化。
【治则与处方】疏肝利胆，化浊利湿，活血化瘀。处方：
柴胡10g，赤芍15g，制香附10g，徐长卿10g，碧玉散15g，茯苓15g，白术15g，决明子（包煎）30g，茵陈30g，金钱草15g，广郁金30g，川芎10g，当归10g，砂仁6g，鸡内金10g，车前子15g，赤小豆30g，石斛20g，干姜15g，桔梗6g。14剂。
〈二诊〉肌肤及巩膜黄染减退，皮肤瘙痒减轻，纳尚可，腹胀减轻，二便调。体检：形体消瘦，皮肤及巩膜黄染，全身淋巴结未及肿大，中上腹轻压痛，肝肋下1cm，剑下3cm，质硬，脾无肿大。舌质红，苔白腻，脉弦。治则：利胆退黄，温补脾阳。处方：
全当归10g，鸡内金10g，木瓜15g，附子6g，川芎15g，车前子30g，干姜15g，白术15g，川朴15g，徐长卿10g，碧玉散15g，金钱草15g，赤小豆30g，郁金30g，决明子（包煎）30g，石斛20g，茯苓15g，茵陈30g，桔梗6g。30剂。
〈三诊〉患者诸症减轻，巩膜仍见黄染，皮肤黄染消退，纳可，夜寐安，二便调。体检：形体消瘦，皮肤及巩膜黄染，全身淋巴结未及肿大，中上腹轻压痛，肝肋下1cm，剑下3cm，质硬，脾无肿大。舌质淡，苔白腻，肝功能：ALT 55 U/L，AST 45 U/L，ALK 114，TBIL21.7，DBIL12.7，ALB34g／L，G42g／L。治则：利胆退黄，温补脾阳。处方：
全当归10g，鸡内金10g，木瓜15g，附子6g，川芎15g，茵陈15g，干姜15g，白术15g，川朴15g，徐长卿10g，碧玉散15g，金钱草15g，赤小豆30g，郁金30g，决明子（包煎）30g，石斛20g，茯苓15g，桔梗6g。30剂。
【治疗效果】巩膜及皮肤黄染消退，乏力、纳差、腹胀、皮肤瘙痒缓解。
【按语】原发性胆汁型肝硬化为一种原因不明的自身免疫性肝病，特点为肝内小胆管渐进性的破坏和炎症反应，导致胆流障碍，出现肝内慢性淤胆的临床和生化表现，最终可发展为肝纤维化和肝硬化。目前西医临床并无非常有效的药物治疗。随着诊断技术的提高，该病的诊出率越来越高。该患者感受寒湿之邪在先，病情迁延1年不愈，损伤脾阳在后，双重影响下，导致肝气郁结，胆汁淤积，泛溢于肌肤，气滞日久则影响血分，故而病情缠绵难愈。治疗应温化寒湿，温补脾阳为主。首诊患者以寒湿偏盛为主要矛盾，故首诊以驱邪为主。治则：疏肝利胆，化浊利湿，活血化瘀。方中以柴胡疏肝散的君臣之药来疏肝解郁，赤小豆、赤芍、当归、川芎活血化瘀，茵陈、碧玉散、金钱草化浊利湿，徐长卿祛风利湿止痒。湿盛责之于脾，脾虚则不能运湿，故方中加用白术、茯苓健脾渗湿，干姜温补脾阳，鸡内金健脾消积，砂仁醒脾，又可助柴胡行气解郁，同时加用郁金，即可活血行气，又可解郁清心，利胆退黄，名医章次第有云：“凡治黄不利大小便，非其治也。” 即谓治疗黄疸，应注重利大小便，给邪以出路，则湿热得去，黄疸自消。故方中予决明子、当归润肠通便，车前子、赤小豆、碧玉散、茯苓利小便，使得邪得以去。方中多有清热利湿药物，为防其伤阴，在大量利湿药中佐以养阴不滋腻的石斛，使去邪而不伤正，加用桔梗开提肺气，开上达下，通三焦以利水。二诊患者诸症减轻，说明辨证正确。此时患者舌质红，没有明显瘀斑，说明体内血瘀已经不甚明显，所以二诊减少疏肝解郁、行气活血药物的使用，增加温补脾阳的药物。原方去柴胡、赤芍、制香附、砂仁，加用附子、干姜温脾，川朴行气利水，木瓜醒脾化湿。驱邪和扶正共用。患者三诊时诸症减轻，巩膜仍见黄染，皮肤黄染消退，肝功能基本恢复正常，说明湿邪已基本除尽，脾阳也恢复功能，故减少利水药及退黄药物的使用量，去车前子，茵陈减量，继续用药，巩固疗效。
（高月求医案，姚嫣整理）
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疾病:
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症状:
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巩膜黄染、皮肤瘙痒、肝硬化、压痛、形体消瘦、舌质红、皮肤黄、乏力、寒湿、黄疸、质硬、腹胀、苔白腻、纳呆、舌苔薄白、肝气郁结、食后腹胀、舌质淡、小便黄、有瘀斑、脉弦、纳差、肝病、纳可、脾虚、气滞、热利、伤阴、湿热、消积、血瘀、炎症、阴黄、瘀斑、胀闷、润肠
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出处:
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橘井流芳——上海曙光医院经典医案赏析
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