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霍某,女,26岁。
初诊 2004年6月28日。
流产后不孕一年余。14岁，5/27，0－0－1－0，末次月经6月24日。前年秋人流，继发急性盆腔炎，子宫肌腺症，每经痛较剧，下块较舒，肛坠里急，少腹两侧灼痛，今年6月HSG示：两侧输卵管基本不通。脉微弦，苔薄，边有齿樱证属肾气不足，宿瘀内结，络道受阻；治拟姑先益气化瘀通络。
云茯苓12g 生黄芪10g 桂 枝3g 赤 芍10g
丹 皮10g 单桃仁10g 山甲片10g 皂角刺30g
路路通10g 败酱草30g 广地龙10g 苁 蓉10g
7剂。
二诊 2004年7月5日。
中期将届，基温双相，右少腹偶有隐痛，脉微弦，苔薄满白，再拟育肾培元，益气健脾。
炒潞党12g 生黄芪10g 云茯苓12g 生熟地各10g
砂 仁后3g 鹿角霜10g 巴戟天10g 苁 蓉10g
淫羊藿12g 仙 茅10g 败酱草20g 青陈皮各5g
12剂。
三诊 2004年7月19日。
经期将届，经痛，瘀下较舒，乳胀痛又作，近腰酸腹痛，脉细弦，苔薄微白，拟调理冲任，化瘀止痛。（经来时服）
炒当归10g 大生地10g 川 芎10g 白 芍10g
炒怀膝10g 炒杜仲10g 川 断10g 制香附10g
延胡索12g 制乳没各6g 生蒲黄(包)10g 五灵脂10g
桂 枝3g 艾 叶3g
7剂。
四诊 2004年7月26日。
末次月经7月21日，经行准期，量略偏少，腹痛略软，一日即瘥，原2日半，腰酸，经将净，苔薄白中略腻，质嫩红，脉略弦数，再拟化瘀通络。
云茯苓12g 桂 枝3g 赤 芍10g 丹 皮10g
单桃仁10g 路路通10g 山甲片10g 麦 冬12g
淫羊藿12g 巴戟天10g 皂角刺30g
7剂。
五诊 2004年8月2日。
时届中期，基温未升，余无所苦，脉略数，苔薄中微腻，再拟育肾培元。
云茯苓12g 生熟地各10g 柏子仁10g 仙 茅10g
淫羊藿12g 大龟甲10g 鹿角霜10g 巴戟天10g
苁 蓉10g 女贞子10g 青陈皮各5g
12剂。
六诊 2004年8月16日。
近小腹隐痛，乳胀痛显减，日前咽炎发热，补液及服西药，脉微弦，苔薄白，质嫩红，拟调理冲任，温经止痛。（经来时服）
炒当归10g 大生地10g 炒怀膝10g 川 芎10g
白 芍10g 制香附10g 延胡索12g 桂 枝3g
小茴香2.5g 制没药6g 艾 叶3g
6剂。
经治后，2004年9月30日再诊，末次月经8月23日，月事逾期未行，B超示：宫内妊娠，时有小腹隐痛，无阴道出血，拟育肾安和调治待产。
【疑难解惑】
问：该患者的主要治疗思路是什么？
答：子宫肌腺症是由于子宫内膜组织因各种原因生长于子宫腔以外之异常位置，引起月经不畅或过多，或出现痛经、性交痛、不孕等症，中医认为子宫肌腺症的病理实质是血瘀。我一般在经净以后，用内异Ⅲ方（云茯苓、桂枝、赤芍、丹皮、桃仁、皂角刺、炙甲片）加减进行治疗。方中桂枝茯苓丸治瘀阻，下癥块；皂角刺辛温锐利，直达病所，溃肿散结；山甲片散血通络，消肿排脓；路路通能通行十二经脉，利水通络；地龙活血通络。经行时须控制症状，该患者每经痛较剧，下块较舒，肛坠里急，少腹两侧灼痛，因此经期内异Ⅰ方（炒当归、牛膝、制香附、川芎、白芍、制乳没、延胡索、生蒲黄、五灵脂等）活血化瘀，调经止痛。
问：该患者为何在月经中期时改服育肾培元方？
答：对于要怀孕的患者临床上用药一定要注意，在月经中期患者有同房，并且基础体温也已经上升时改服育肾培元方促进黄体生成，不宜继续服用内异Ⅲ方以免影响受孕。
问：该患者既有子宫肌腺症，又有输卵管不通，该如何兼顾？
答：输卵管通畅是受孕的先决条件。输卵管阻塞多因瘀血、湿热、痰浊等，在临床上对输卵管不通之不孕更应重视育肾通络，非通莫达，以通促合。所以我在活血化瘀消癥的基础上加入了路路通、皂角刺、广地龙等具有通络的中药进行治疗。
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